作者  北京回龍觀醫(yī)院  楊可冰

    一、流行病學

    酒精是早已公認的成癮物質。根據(jù)WHO的報告，飲酒與64種疾病與傷害有關，因飲酒而造成的疾病主要集中在腫瘤、心血管及循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)（包括肝臟）疾病、交通傷害、意外傷害、蓄意傷害等方面。Lancet雜志公布2010年全球疾病總負擔排行表明，從1990——2010年的20年間，在所有疾病風險因素中，飲酒已由原先的第六位快速攀升至第三位，僅次于高血壓和吸煙。每年因飲酒造成490萬人死亡，占全球總體殘疾調(diào)整生命年（disability-adjusted life years,DALYs）的5.5%.在全球15——49歲年齡組人群中，飲酒在疾病總負擔排行中位于第一；在50歲以上人群的疾病總負擔排行中，飲酒位于第三位。

    最新統(tǒng)計全球范圍內(nèi)成人酒精使用障礙的終生患病率已經(jīng)高達16%,而且東歐國家的患病率更高。Rehm等也報道在2010年酒精性肝硬化導致的全世界死亡人數(shù)為493 300,而且因酒精使用相關障礙而導致的全球殘疾調(diào)整生命年急速攀升。

    二、酒精使用障礙

    基于以上嚴峻的流行病學發(fā)展趨勢，急需建立一個規(guī)范的酒精使用障礙（alcohol use disorder,AUD）及酒精相關軀體共病的診斷及治療系統(tǒng)，為患者提供及時有效的治療。雖然美國精神障礙診斷與統(tǒng)計分類手冊第四版（DSM-IV）對酒精濫用和酒精依賴做出了明確的區(qū)分，將前者定義為問題飲酒，但沒有強迫使用、耐受性變化及戒斷癥狀，而后者則明確定義為一組綜合征：包括強迫使用、有或沒有耐受性變化及戒斷癥狀。但是，在最新的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計分類手冊第五版（DSM-V）則將這兩者之間的區(qū)分廢除，統(tǒng)一使用酒精使用障礙（AUD），認為其是由精神、行為和軀體癥狀組成的一種連續(xù)的、統(tǒng)一譜系而嚴重程度不同的疾病。目前DSM-V針對AUD的診斷標準有11條，而這些條目被分為幾個亞組：控制能力受損（第1到第4條）、社會功能受損（第5到第7條）、風險飲酒（第8到第9條）、以及藥理維度的標準（第10到第11條），詳見表1.對于AUD的定義為：最近12個月內(nèi)因為問題飲酒導致具有明確臨床意義的軀體和社會功能損害或痛苦，并符合下述11條標準中的2條。

    表1. 《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計分類手冊（第五版）》酒精使用障礙診斷標準

    另外需要臨床醫(yī)生識別的是，長期過量攝入酒精會導致一系列的臨床特征性損害，包括腮腺增大、骨骼肌萎縮、營養(yǎng)不良、對稱的周圍神經(jīng)病。肝臟外的損害還包括酒精性心肌病、慢性胰腺炎和胰腺分泌紊亂，以及酒精中毒性腦病，而且會引發(fā)復雜的精神障礙及各種軀體共病的問題。除上述的臨床特征性損害外，酒精對肝臟的損傷是需要非常重視的，而且多為導致患者殘疾或死亡的重要原因之一。酒精性的肝損傷包括肝脂肪變性、肝炎、肝纖維化及肝硬化等一系列過程。

    三、酒精性肝病

    （一）發(fā)病機制

    酒精性肝?。ˋlcohol Liver Disease,ALD）已成為與酒精使用障礙經(jīng)常共病的軀體損害之一，并且嚴重危害酒癮者的健康。眾多研究表明，microRNA參與酒精肝損傷進程。Mishra等發(fā)現(xiàn)下調(diào)金屬基質蛋白酶9（MMP-9）可以預防酒精所致的小鼠肝損傷，說明MMP-9參與了ALD的致病機制。此外，信號傳導和轉錄活化因子-3（STAT3）是信號傳導和轉錄活化因子家族成員之一，參與急性炎癥反應、抗細胞凋亡及細胞增殖，其機制可能是由IL-6激活后進入細胞核內(nèi)啟動多種基因轉錄從而引發(fā)多種生物學效應。實驗證明酒精性肝硬化組織中STAT3蛋白量及活性均低于健康肝臟；STAT3蛋白與DNA結合的能力下降可能與其抑制物Pias3蛋白有關，而相關研究也證明了酒精性硬化肝組織Pias3蛋白的表達上調(diào)。以上可能就是酒精性肝病的分子生物學機制。

    （二）臨床分類、診斷及嚴重程度評估

    酒精性肝病應包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化。其中酒精性脂肪肝通常是沒有癥狀的，而且戒酒后容易恢復正常，如果已經(jīng)發(fā)展成酒精性脂肪肝而仍不停止飲酒的患者有20%會發(fā)展為肝纖維化及肝硬化。

    符合下列診斷依據(jù)和附加項目中3項或以上可以考慮診斷酒精性肝病。（詳細診斷依據(jù)和附加項目見表2）表2.  酒精性肝病診斷標準

    另外，肝活檢也是一項確診的方法，但通常并不采用，病理結果顯示：肝細胞呈氣球樣變和透明性變，細胞漿內(nèi)可見Mallory小體；有時可見巨大線粒體、肝細胞內(nèi)淤膽、小膽管增生及鐵顆粒沉積；炎癥壞死灶內(nèi)有中性白細胞浸潤。易見凋亡小體，壞死可融合。

    酒精性脂肪肝也可以出現(xiàn)酒精性肝炎的反應及肝細胞損害，急性重型酒精性肝炎（serious alcohol hepatitis,SAH）是肝衰竭常見的、危及生命的重要原因之一，曾被稱為慢性嗜酒者急性肝衰竭。但是，因為該病常發(fā)生在長期過量飲酒所致的脂肪肝或肝硬化的基礎上，或短期內(nèi)大量酗酒的患者，以迅速出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、腹水以及肝性腦病、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血等多器官功能障礙為特征， 因此被稱為急性重型酒精性肝炎。實際上患者在出現(xiàn)明顯的肝炎癥狀之前， 可能已經(jīng)有數(shù)周至數(shù)月的亞急性發(fā)展過程。

    比較常用的評價SAH的指標包括：

    1、Child- Pugh （CTP） 評分，包含凝血酶原時間（PT）、總膽紅素（T-Bil） 、白蛋白（Alb） 和肝性腦病及腹水程度等因素，目前仍是一個很好的肝功能評價系統(tǒng)；2、終末期肝病模型（MELD）評分，觀察指標包括PT、肌酐（Cr） 和T-Bil,不含主觀指標，并能預測有否肝腎綜合征的發(fā)生，優(yōu)于CTP評分；3、MDF（Maddrey Discriminant Function）評分，是從判斷激素治療酒精性肝炎的臨床試驗中得來[MDF=4.6×（PT-正常對照）+ T-Bil（mg/dL）],如果患者出現(xiàn)肝性腦病，MDF≥32,短期死亡率超過50%.

    由于評價方法各有偏向， 因此需要根據(jù)患者酒精性肝病的不同階段（脂肪肝或肝硬化）、不同程度，來選擇相應的評價標準以及治療方法。多數(shù)學者認為， CTP>8、MELD評分>11、MDF≥32,提示患者預后不良。

    四、綜合治療

    完全戒酒是所有治療中最主要和基本的措施。但是，戒酒治療需要精神科及消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及感染疾病科的全面合作，我國精神科對于戒酒的治療已經(jīng)有了規(guī)范化的操作指南，今后需大力發(fā)展各科之間的聯(lián)絡會診以實現(xiàn)更好的綜合治療。