作者：：John M. Mandrola  臨床電生理學(xué)家，美國(guó)肯塔基州路易斯維爾.
    最近，我遇到4例房顫患者，每位都伴有1到2個(gè)可導(dǎo)致卒中的危險(xiǎn)因素，沒人存在需要控制節(jié)律或需藥物控制的心動(dòng)過速癥狀。唯一的問題是抗凝治療——“醫(yī)生，我應(yīng)該吃藥嗎？需要終生抗凝嗎？”

    對(duì)房顫（AF）患者應(yīng)用抗凝藥物的決策是一種冒險(xiǎn)，因?yàn)樗幬镌诮档突颊咦渲酗L(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也會(huì)增加其出血風(fēng)險(xiǎn)。如果患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，降低卒中的獲益就超出了出血風(fēng)險(xiǎn)。在這些病例中，我們認(rèn)為其凈臨床獲益是令人滿意的。但問題在于，不是所有AF患者都有相同的卒中風(fēng)險(xiǎn)。每一位服用抗凝藥物的患者都可出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，所以那些低卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者可能不會(huì)從此類藥物中獲得任何臨床益處。因此在這場(chǎng)冒險(xiǎn)中，我們必須知道患者在無抗凝治療時(shí)的卒中風(fēng)險(xiǎn)有多少。多數(shù)專家以年卒中風(fēng)險(xiǎn)1%-2%作為衡量抗凝治療凈臨床獲益的臨界值。歐洲和北美的指南都采用了CHADS-VASc評(píng)分來評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)。

    為了推薦抗凝治療的決策，指南編者假設(shè)CHADS-VASc評(píng)分與固定中分比率相互關(guān)聯(lián)。并且這些卒中比率數(shù)據(jù)來自于丹麥國(guó)家登記。但如果我們看不同的隊(duì)列呢？卒中比率會(huì)相同嗎？這正是Drs Gene Quinn和Daniel Singer（哈佛醫(yī)學(xué)院）著手研究的問題。在2015AHA學(xué)術(shù)交流的口頭演講摘要中，他們對(duì)比了全世界AF患者隊(duì)列的卒中比率，特別是那些未進(jìn)行抗凝治療的患者。他們對(duì)所有隊(duì)列研究及包括未接受抗凝治療的AF患者在內(nèi)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)做了系統(tǒng)性回顧。他們用來自世界各處的563872名患者創(chuàng)建了37個(gè)符合條件的隊(duì)列。

    研究涉及超過5000名卒中患者，Dr Quinn注意到卒中發(fā)生率在北美隊(duì)列是從0.45%到1.97%,而在丹麥登記注冊(cè)的是6.22%.權(quán)衡各組數(shù)字，各隊(duì)列平均卒中比率是北美1.86%,歐洲4.39%,亞洲3.88%,中東3.00%.Dr Quinn接下來考慮到37個(gè)原始研究隊(duì)列中的17個(gè)，因?yàn)樗麄兯鶊?bào)道的卒中比率是基于CHADS-VASc評(píng)分。在CHADS-VASc評(píng)分為0-2分的患者其卒中比率存在差異。例如，在CHADS-VASc評(píng)分為2分的患者，基線卒中率由婦女健康倡議研究中的0.48到丹麥國(guó)家患者注冊(cè)的3.71.

    討論者認(rèn)為各地區(qū)卒中發(fā)生比率確實(shí)存在不同，但很難解釋，因?yàn)榈溩渲斜嚷时热鸬湎嗨苹颊撸ū硇蜕希└叱?-3倍。Dr Quinn覺得形成差異的最可能原因是數(shù)據(jù)提取方法不同，他引用Friberg等人的文章（曾發(fā)布于美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志）。關(guān)于應(yīng)用不同隔離時(shí)期及缺血事件不同定義會(huì)產(chǎn)生不同的卒中比率。在問答環(huán)節(jié)，Dr Quinn展現(xiàn)了即便在同一隊(duì)列也存在差異。他引用了兩篇來自于同一**數(shù)據(jù)庫(kù)的文章。在2011年的文章中，CHADS-VASc評(píng)分2分患者卒中比率是0.91而2015年的文章為3.39.

    Dr Singer提醒道這些觀察結(jié)果應(yīng)該用于小部分幾乎沒有卒中危險(xiǎn)因素的AF患者，他估計(jì)超過80%AF患者（CHADS-VASc評(píng)分≥3分）的凈臨床獲益支持抗凝治療。

    編譯自：A Big Blind Spot in Anticoagulation Guidelines. Medscape.