摘要：

雙側(cè)肱骨近端同時(shí)骨折較少見，反置式肩關(guān)節(jié)置換(RSA)也越來越多地用于治療肱骨近端骨折。然而，由于擔(dān)心術(shù)后制動(dòng)和康復(fù)問題，肱骨近端同時(shí)雙側(cè)骨折的治療并不明確。一名75歲的女性在街上跌倒后出現(xiàn)雙側(cè)肩痛，體格檢查和x線片顯示同時(shí)存在雙側(cè)肱骨近端骨折。根據(jù)Neer分類，右側(cè)骨折定為4類骨折，左側(cè)骨折定為3類骨折，右肩有肱骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)，左肩的骨折導(dǎo)致肱骨頭缺血。傷后9天行一期雙側(cè)RSA。術(shù)后應(yīng)用外展枕5周，術(shù)后4周開始允許被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后6周允許主動(dòng)活動(dòng)范圍鍛煉。在術(shù)后30個(gè)月的最近一次隨訪中，患者報(bào)告日常生活活動(dòng)不受限。X線片顯示，雖然觀察到兩側(cè)結(jié)節(jié)骨向上回縮，但肱骨和關(guān)節(jié)盂沒有透亮線。因此一期雙側(cè)RSA改善了肩關(guān)節(jié)功能，但大結(jié)節(jié)愈合可影響術(shù)后外旋功能的改善。雖然需要長期隨訪，但一期雙側(cè)RSA似乎可成為一種可行的治療選擇。

案例展示：

一名75歲的慣用右手女性從初級(jí)保健醫(yī)院轉(zhuǎn)診至我院急診科，起因是在街上跌倒后雙側(cè)肱骨近端骨折，但兩個(gè)肩關(guān)節(jié)均未出現(xiàn)直接創(chuàng)傷?；颊哂懈哐獕骸⒛懯Y和左股骨頸骨折病史，無既往肩部病變。受傷前，她的日常生活活動(dòng)沒有限制。臨床檢查后顯示雙側(cè)重度肩痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無神經(jīng)血管缺陷，包括腋窩神經(jīng)。X線片顯示雙側(cè)移位性肱骨近端骨折伴右肱骨頭脫位（圖1A和B）。計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示骨折脫位，右肩大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)粉碎性骨折移位（圖2A和B），肱骨頭因內(nèi)側(cè)骨距支撐破壞而內(nèi)翻移位，左肩大結(jié)節(jié)移位。根據(jù)Neer分類，右側(cè)骨折分為四類骨折，左側(cè)骨折分為三類骨折，射線照片上兩個(gè)盂肱關(guān)節(jié)均無明顯退行性變化。

結(jié)合患者的年齡和骨折類型討論了治療方案，我們認(rèn)為手術(shù)治療適合這次雙側(cè)骨折。根據(jù)Hertel標(biāo)準(zhǔn)，由于肱骨頭脫位無內(nèi)側(cè)骨贅支持和大小結(jié)節(jié)粉碎性骨折，右肩有發(fā)生肱骨頭缺血性壞死(AVN)的風(fēng)險(xiǎn)。骨折類型和患者年齡表明需要假體置換而不是接骨術(shù)。由于HHR并不一定能改善肩關(guān)節(jié)功能，我們認(rèn)為RSA能夠改善臨床結(jié)果，并提供比HHR更好的肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此，我們決定在右側(cè)治療使用RSA。而對于左肩，保守治療是一種選擇，然而，骨折類型會(huì)因?yàn)閮?nèi)側(cè)骨距支撐破壞導(dǎo)致肱骨頭缺血。接骨術(shù)主要適用于有足夠骨質(zhì)可以進(jìn)行穩(wěn)定接骨術(shù)的患者，因此，我們決定計(jì)劃進(jìn)行接骨術(shù)，但如果發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)不足，則更改使用RSA。患者在受傷后的9天接受了手術(shù)，手術(shù)從右側(cè)開始，在全身麻醉下，采用三角形入路，RSA采用了Medacta肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)。放置好基板和肩盂頭后，植入骨水泥型肱骨柄。然后使用縫線膠帶并通過肱骨柄上的專用孔將結(jié)節(jié)縫合到肱骨干上。使用4根2號(hào)不可吸收縫線將大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)縫合到假體柄上，將肱骨頭的松質(zhì)骨片填充在肱骨干和粗隆之間。接下來執(zhí)行左側(cè)的操作。我們評(píng)估了骨折模式和骨質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)肱骨頭不穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)鉸鏈斷裂，粗隆較大，骨質(zhì)差，因此我們考慮停止向肱骨頭供血，并決定使用與右側(cè)相同的假體對左側(cè)使用RSA。術(shù)中術(shù)后失血量為550mL，患者無需輸血，術(shù)后使用外展枕5周，術(shù)后4周開始允許被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6周允許主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍鍛煉。在患者術(shù)后30個(gè)月的最近一次隨訪中，患者稱雙肩均無疼痛。檢查后患者活動(dòng)范圍為屈曲110度，外展110度，外旋-10度，右側(cè)內(nèi)旋L4，屈曲120度，外展120度，外旋-10度，左側(cè)內(nèi)旋L3。患者報(bào)告日常生活活動(dòng)沒有限制。X線片顯示肱骨和關(guān)節(jié)盂組件無透明線條，但在最后隨訪中觀察到骨吸收和兩側(cè)粗隆回縮。

圖1：X 線片顯示雙側(cè)肱骨近端骨折：右肩和左肩

圖2：右肩的計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像顯示肱骨近端脫位的四類骨折：（a）軸向圖像，（b）矢狀圖像

討論：

同時(shí)發(fā)生雙側(cè)肱骨近端骨折的情況很少見，僅占所有肱骨骨折的1%。肱骨近端骨折通常是由于老年人低骨質(zhì)量的結(jié)果。據(jù)報(bào)道，同時(shí)發(fā)生雙側(cè)肱骨近端骨折與繼發(fā)于癲癇發(fā)作、觸電和極度創(chuàng)傷的脫位有關(guān)，稱為“三E綜合征”（癲癇、觸電和極度創(chuàng)傷）。該患者的損傷不涉及這種綜合征，而她同時(shí)發(fā)生雙側(cè)肱骨骨折是由跌倒和骨質(zhì)疏松癥引起的。治療三類和四類骨折時(shí)，通?？紤]使用鎖定鋼板或髓內(nèi)釘進(jìn)行接骨術(shù)。然而，肱骨頭血供的破壞可導(dǎo)致肱骨頭AVN，這是肱骨近端粉碎性骨折和移位性骨折的一種眾所周知的并發(fā)癥。Hertel等人報(bào)告稱，骨合成后缺血最相關(guān)的預(yù)測因素是骨距長度、內(nèi)側(cè)鉸鏈完整性和一些特殊的骨折類型。在該病例中，雙側(cè)肱骨頭骨折增加了接骨術(shù)后肱骨頭出現(xiàn)AVN的風(fēng)險(xiǎn)。

在雙側(cè)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中，二次關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)機(jī)可影響臨床結(jié)果。Walters等人報(bào)告稱3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行第二次關(guān)節(jié)成形術(shù)會(huì)導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率，比如由于松動(dòng)/溶解需要進(jìn)行翻修手術(shù)、假體周圍骨折、靜脈血栓栓塞事件和輸血等。相比之下，Gerber等人發(fā)現(xiàn)與分期關(guān)節(jié)成形術(shù)相比，一期雙側(cè)肩關(guān)節(jié)成形術(shù)改善了治療結(jié)果，但需要輸血的比率更高。在雙側(cè)肱骨近端同時(shí)骨折的罕見情況下，由于存在術(shù)后大結(jié)節(jié)骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免較長的等待時(shí)間。RSA術(shù)后粗隆愈合程度影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，特別是前舉和外旋，早期活動(dòng)時(shí)結(jié)節(jié)移位和半脫位更常見，重度骨質(zhì)疏松患者的結(jié)節(jié)愈合需要肩關(guān)節(jié)制動(dòng)。然而，由于需要維持日常生活的活動(dòng)能力，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的制動(dòng)很困難，長期制動(dòng)可能導(dǎo)致大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)骨吸收或骨收縮。該患者結(jié)節(jié)骨質(zhì)差，雙肩固定不充分，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)節(jié)骨再吸收和收縮。因此，雙側(cè)外旋改善較差。雖然存在這種局限性，但該患者對治療滿意。

總結(jié)：

總之，我們已經(jīng)描述了我們治療雙側(cè)肱骨近端同時(shí)骨折患者的經(jīng)驗(yàn)。一期雙側(cè)RSA改善了肩關(guān)節(jié)功能，但更大的粗隆愈合會(huì)影響術(shù)后外旋功能的改善。雖然需要長期隨訪，但一期雙側(cè)RSA似乎是一種可行的治療選擇。

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