河北省人民醫(yī)院 郭藝芳

    本年度內(nèi)，高血壓研究領(lǐng)域取得諸多新進(jìn)展，主要包括以下幾個(gè)方面：

    1.一石激起千重浪：SPRINT研究結(jié)果揭曉

    SPRINT研究旨在論證強(qiáng)化降壓可以更為顯著的降低復(fù)合心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。共納入9361例≥50歲的高血壓患者，除外確診糖尿病與卒中的患者。將其隨機(jī)分為兩組，即標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓目標(biāo)值<140 mmHg）或強(qiáng)化降壓組（收縮壓目標(biāo)值<120 mmHg），主要復(fù)合終點(diǎn)為：首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心衰或心血管死亡。原計(jì)劃隨訪4——6年，但因強(qiáng)化降壓組獲益顯著在平均隨訪3.26年后提前結(jié)束。研究結(jié)果顯示，在整個(gè)隨訪期間，強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組患者實(shí)際達(dá)到的平均血壓水平分別為121.5 mmHg與134.6 mmHg.兩組患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為5.2%與6.8%（p<0.001）。單個(gè)終點(diǎn)中，心力衰竭發(fā)生率分別為1.3%與2.1%（p=0.002），心血管死亡率分別為0.8%與1.4%（p=0.005），任何原因死亡率分別為3.3%與4.5%（p=0.003）。兩組患者之間心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征以及卒中的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。本研究提示，對于特定人群的高血壓患者，將收縮壓控制在120 mmHg——130 mmHg之間可更為顯著的改善預(yù)后。

    本研究結(jié)果公布后，在國內(nèi)外引起廣泛關(guān)注與熱烈爭論。一些學(xué)者認(rèn)為SPRINT研究為心血管高危人群的強(qiáng)化降壓策略提供了新證據(jù)。事實(shí)并非如此。對該研究中是否合并冠心病或慢性腎病的兩個(gè)患者亞組做進(jìn)一步分析可見，入選研究時(shí)無心血管疾病或無慢性腎病的患者亞組，其主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)分別降低29%與30%,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異；而已經(jīng)發(fā)生心血管病或慢性腎病的患者，其終點(diǎn)事件發(fā)生率雖有下降趨勢，但并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。提示對于已經(jīng)發(fā)生冠心病或慢性腎病的高血壓患者，強(qiáng)化降壓治療使其獲益的可能性更小。同樣，此前已經(jīng)公布的SPS3研究表明，嚴(yán)格控制血壓未能顯著降低腔隙性卒中患者各種類型卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也未能減少受試者心肌梗死、嚴(yán)重血管事件、全因死亡、血管性死亡或非血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)，提示對于伴腔隙性卒中的高血壓患者，將血壓控制在130 mmHg以下并不能使患者更多獲益。以糖尿病患者為對象的ACCORD研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格的降壓治療策略不能減少患者主要終點(diǎn)事件，但顯著降低卒中事件風(fēng)險(xiǎn)。綜合以上分析可以認(rèn)為，對于糖尿病患者，將收縮壓控制在<130/80 mmHg可能使患者更多獲益，但冠心病、卒中、慢性腎病患者或許并非如此。

    2.治療老年高血壓的新利器：PARAMETER研究的啟示PARAMETER研究旨在論證血管緊張素受體腦啡肽抑制劑與血管緊張素受體阻滯劑Entresto對老年的治療作用。共納入454例≥60歲的單純收縮期高血壓患者（收縮壓≥150 mmHg,脈壓≥60 mmHg），隨機(jī)分為兩組，分別接受Entresto或奧美沙坦治療。結(jié)果顯示，治療8周和12周后，Entresto在降低中心動(dòng)脈收縮壓、中心動(dòng)脈脈壓或肱動(dòng)脈收縮壓等方面的療效均優(yōu)于奧美沙坦，且前者可以更為有效的改善動(dòng)脈彈性功能。這一研究表明，Entresto不僅在慢性心力衰竭治療方面具有滿意療效，其在降壓方面同樣具有優(yōu)秀表現(xiàn)。特別是該藥可以更為有效的減小脈壓并改善動(dòng)脈彈性，完全契合老年高血壓的臨床特點(diǎn)，因而有望成為一種具有良好應(yīng)用前景的新型降壓藥。

    3.探索高血壓的最佳藥物治療方案：PATHWAY-2與PATHWAY-3研究—般認(rèn)為，由ACEI/ARB+CCB+利尿劑所組成的三藥聯(lián)合方案適合于多數(shù)頑固性高血壓患者。經(jīng)過這一方案足量充分治療后若血壓仍不達(dá)標(biāo)，可以考慮加用a-受體阻滯劑、BB或醛固酮拮抗劑，但加用哪種藥物療效最佳尚缺乏充分研究。

    PATHWAY-2研究旨在探討經(jīng)ACEI/ARB+CCB+利尿劑充分治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)的難治性高血壓患者，分別加用多沙唑嗪、比索洛爾、螺內(nèi)酯、或安慰劑，哪種治療方案能夠更為有效的控制血壓。結(jié)果表明，將螺內(nèi)酯作為第4種降壓藥物較其他藥物能夠更顯著的降低血壓水平，進(jìn)而提高降壓達(dá)標(biāo)率。這一研究證實(shí)了螺內(nèi)酯在頑固性高血壓治療中的重要作用，對于指導(dǎo)頑固性高血壓的藥物治療具有良好的實(shí)用意義。

    PATHWAY-3研究以肥胖高血壓患者為對象，比較了單用阿米洛利、單用氫**或聯(lián)合應(yīng)用半量阿米洛利與半量氫**對糖代謝的影響以及降壓作用。結(jié)果顯示，半量聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑和排鉀利尿劑對血糖和血鉀無明顯影響，且其降壓作用更為顯著。PATHWAY-2與PATHWAY-3研究為臨床上更為合理地應(yīng)用螺內(nèi)酯、阿米洛利、氫**提供了有價(jià)值的線索，有助于更為充分的發(fā)揮這三種傳統(tǒng)的利尿降壓藥的臨床作用。

    4.基于新證據(jù)的新指南：**高血壓指南與加拿大高血壓指南更新2015年**高血壓指南建議，對于一般高血壓患者，其目標(biāo)值為<140/90 mmHg,卒中或慢性腎病患者的降壓目標(biāo)也是<140/90 mmHg;對于合并冠心病、糖尿病或蛋白尿性腎病的患者，其血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg;≥80歲的高齡患者的目標(biāo)值為<150/90mmHg.除阿替洛爾外，其他種類的BB在高血壓治療中仍是一種可供選擇的降壓藥物，尤其適用于冠心病、陳舊性心肌梗死以及心律較快（≥80次/分）者。這是首部將阿替洛爾與其他種類BB區(qū)別對待的高血壓指南。

    2015年加拿大高血壓指南建議，一般高血壓患者<140/90 mmHg;年齡≥80歲者收縮壓<150 mmHg.一般高血壓患者可首選噻嗪型/噻嗪樣利尿劑、ACEI、長效CCB或ARB作為一線降壓藥物，<60歲的患者也可首選BB.α受體阻滯劑不作為無合并癥的高血壓患者的一線用藥，BB不作為≥60歲無合并癥的高血壓患者的一線用藥。單純收縮期高血壓患者應(yīng)首選噻嗪型/噻嗪樣利尿劑、長效CCB或ARB單藥治療。冠心病患者在追求收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)避免舒張壓低于60mmHg,以免加重心肌缺血。非糖尿病腎臟病患者降壓目標(biāo)值為<140/90 mmHg;伴蛋白尿性腎臟病者首選ACEI或ARB;必要時(shí)可聯(lián)合噻嗪類利尿劑，容量負(fù)荷過重者可聯(lián)合袢利尿劑。糖尿病患者降壓目標(biāo)值為<130/80 mmHg;伴心血管病或腎臟病或其他心血管危險(xiǎn)因素者，首選ACEI或ARB;其他糖尿病患者可首選ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑。

    5.新形勢下的新指南：《中國高血壓防止指南》修訂工作正式啟動(dòng)中國高血壓防止指南是我國高血壓防止工作的基本依據(jù)，我國現(xiàn)行的指南于2010年發(fā)布。本年度內(nèi)，中國高血壓聯(lián)盟與國家心血管病中心等機(jī)構(gòu)組織專家，正式啟動(dòng)了該指南的修訂工作。預(yù)期新指南修訂過程中，將圍繞不同基線特征高血壓患者的血壓控制目標(biāo)、降壓藥物選擇、BB類藥物的臨床定位等話題進(jìn)行充分闡述，結(jié)合現(xiàn)有研究證據(jù)、特別是以我國人群為基礎(chǔ)的研究結(jié)果，制定出符合我國實(shí)際情況的推薦建議。