美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)、美國(guó)陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床病理協(xié)會(huì)公布了宮頸癌早期篩查指南。指南融入了最新的分子監(jiān)測(cè)技術(shù)，包含了一些篩查方面顯著變化，尤其是對(duì)于30到65歲之間沒有合并癥的婦女每5年檢測(cè)一次Pap 和HPV。21至29歲的女性應(yīng)每3年檢測(cè)一次Pap。指南包含了何時(shí)開始及終止篩查以及子宮切除術(shù)后如何進(jìn)行宮頸癌篩查的方案。同也闡述了宮頸細(xì)胞學(xué)異常如何進(jìn)一步治療，新的宮頸癌篩查指南與既往的指南有著相同的預(yù)防效果，同時(shí)新指南篩查的次數(shù)減少，病人更為方便。不需既往的每年一次進(jìn)行篩查，從而有助于在體檢中關(guān)注其它更為重要的健康問題。

    該指南反映了宮頸癌篩查的最新技術(shù)所帶來的顯著變化以及宮頸癌篩查研究進(jìn)展。在這些變化中，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)不再推薦女性每年進(jìn)行子宮頸涂片檢查（Pap）。它是宮頸癌篩查的下一步計(jì)劃也是婦產(chǎn)科專業(yè)改革中的下一步計(jì)劃。世界范圍內(nèi)婦女受益于George Papanicolaou教授及Herbert Traut教授的宮頸癌Rap檢查，實(shí)際上最初的時(shí)候這項(xiàng)措施受到了醫(yī)學(xué)界的質(zhì)疑。從1960年開始融入了婦女檢查體系中，宮頸癌的發(fā)病率急劇下降，病死率從12710例降至2010年4290例。絕大多數(shù)因此病死亡的患者未進(jìn)行所推薦的宮頸癌篩查方案。該方案一開始每年實(shí)施一次，每年一次的篩查提高了婦女去健康體檢的次數(shù)。每年一度的體檢不僅提高的是宮頸癌篩查頻率也提高了其余疾病的篩查、咨詢及相關(guān)管理。在沒有進(jìn)行宮頸癌篩查最佳間隔時(shí)間研究之前，每年一次的篩查使得眾多婦女受益并且被認(rèn)為是一種有效手段。

    這種方式1976年開始改變，Canadian Walton提出宮頸癌篩查間隔三年一次和一年一次的婦科普查具有一樣的效果。直至2003年，隨著對(duì)宮頸病變生物學(xué)行為理解的深入，HPV感染和宮頸癌之間關(guān)系被證實(shí)，宮頸病變可以行HPV檢測(cè)且證明宮頸癌間隔時(shí)間大于一年一次的頻率亦可以得到良好的預(yù)防效果。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院首次提出了延長(zhǎng)宮頸癌篩查間隔時(shí)間，隨后最常見及最具致癌性的高危型HPV16、HPV18型的疫苗研制成功這一重大事件，2009年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院重新提出了篩查建議，諸如何時(shí)開始、何時(shí)終止以及篩查頻率。對(duì)于低級(jí)別病變過度治療隨后引起的相應(yīng)的并發(fā)癥引起關(guān)注。

    Rap確實(shí)有局限性，Rap結(jié)果的判讀存在主觀性。病理學(xué)家間可讀性是適度的，診斷出ASC-US和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變的診斷率小于50%，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變僅僅為68%。單純的Rap檢測(cè)敏感性較低，最新的一篇關(guān)于發(fā)達(dá)國(guó)家宮頸癌篩查的綜述報(bào)道了ASC-US的敏感性為44%-65%之間，30歲及30歲以上的病人CIN2的敏感性更為糟糕。雖然Rap檢測(cè)有瑕疵，但是Rap仍然成為一種很好的篩查方案因?yàn)閷m頸癌較長(zhǎng)的潛伏期和在恰當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間內(nèi)重復(fù)篩查。Rap陽性預(yù)測(cè)值較低，這就導(dǎo)致了陰道鏡的過度使用，尤其是短暫的宮頸細(xì)胞學(xué)異常會(huì)自發(fā)性消失的患者中。此外考慮費(fèi)用和不適感，一些沒有必要的陰道鏡導(dǎo)致了隨后潛在的并發(fā)癥諸如宮頸機(jī)能不全或早產(chǎn)。

    當(dāng)Papanicolaou和Traut發(fā)現(xiàn)了Rap篩查宮頸癌可能性時(shí)，他們也不清楚宮頸癌的發(fā)病確切原因。Rap可以發(fā)現(xiàn)癌前病變細(xì)胞，如CIN3和一些潛在惡性腫瘤。我們已經(jīng)知道在過去的20年里超過99%的宮頸癌是高危型HPV所引起。世界范圍內(nèi)，68%的鱗癌和85%的腺癌是HPV16及HPV18引起。17.8%的鱗狀細(xì)胞癌是由HPV31、33、45、52和58所引起。82%的高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變是由以上七種類型所引起。從2003年起，三種臨床有效可行的HPV-DNA測(cè)定方法已經(jīng)被美國(guó)食品藥品管理局所批準(zhǔn)并用來和Rap進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)。每種HPV檢測(cè)方法都涵蓋了13或14項(xiàng)HPV型，包括之前所提到的七種。這些實(shí)驗(yàn)有著更高的準(zhǔn)確性，且較之單純的Rap實(shí)驗(yàn)，有著更高的陰性預(yù)測(cè)值。如果用于30歲及30歲以上的婦女，兩種聯(lián)合的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值較之單純的Rap或者HPV檢測(cè)都要高。并非所有的HPV實(shí)驗(yàn)在臨床實(shí)驗(yàn)中都是可行的或被FDA所批準(zhǔn)。陽性HPV的結(jié)果解釋應(yīng)該與其它被FDA所批準(zhǔn)的類似的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相近。

    兩者聯(lián)合檢測(cè)有著更高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)和HPV陰性的患者，可以延長(zhǎng)篩查間隔時(shí)間。歐洲的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)比單純細(xì)胞學(xué)檢測(cè)能夠發(fā)現(xiàn)更多的CIN3和宮頸癌。美國(guó)健康組織的聯(lián)合檢測(cè)宮頸癌篩查的五年的研究結(jié)果表明，兩者聯(lián)合檢測(cè)比單純的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)CIN的診斷率要高，更為重要的是，如果患者HPV和Rap結(jié)果均為陰性，那么五年后仍然風(fēng)險(xiǎn)較低，五年后CIN3的發(fā)病率是0.16%,而單純Rap實(shí)驗(yàn)三年之后的發(fā)病率是0.17%。因此，較之在美國(guó)和歐洲的其它實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，兩種聯(lián)合監(jiān)測(cè)有著更高的陰性預(yù)測(cè)值。

    對(duì)于Rap陰性的結(jié)果，HPV陽性并不能高度預(yù)測(cè)CIN3和癌癥可能性從而證明行陰道鏡檢查有理。如果HPV在12月的隨訪中持續(xù)陽性，或者之前Rap陰性結(jié)果發(fā)生改變導(dǎo)致鱗狀上皮內(nèi)瘤變才有必要行陰道鏡檢查。被FDA所批準(zhǔn)的用于聯(lián)合檢測(cè)的高危型HPV實(shí)驗(yàn)并未詳細(xì)說明具體是哪些，但是，識(shí)別16及18型的已經(jīng)被批準(zhǔn)。他們被用于確定是否為HPV16或18型。如果發(fā)現(xiàn)HPV16或18型，那么幾年之后CIN3的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到10%,必要時(shí)需行陰道鏡檢查。

    新的篩查方案對(duì)于婦女或檢查機(jī)構(gòu)均是有利的，方案更為簡(jiǎn)單，頻次更低。與既往的篩查方案有著一樣的效果，并且避免了陰道鏡濫用及潛在的產(chǎn)科并發(fā)癥。

    指南建議所有女性應(yīng)該在21歲開始接受宮頸癌篩查；21~29歲的女性應(yīng)每3年接受宮頸涂片檢查，30~65歲的女性最好每5年接受宮頸涂片和HPV檢測(cè)，每3年接受宮頸涂片檢查亦可。年齡大于65歲、曾做過上述檢查且結(jié)果正常者可不再接受篩查，但那些被診斷為宮頸癌前病變的女性應(yīng)繼續(xù)接受常規(guī)篩查。子宮已切除無需再接受篩查。

    新的指南給出了以下治療指南：對(duì)于ASC-US,HPV陰性的患者處理同篩查結(jié)果正常的方案；細(xì)胞學(xué)陰性且HPV陽性的患者1年之內(nèi)再次進(jìn)行兩者聯(lián)合復(fù)查，或者立即行HPV16型及HPV18型檢測(cè)。其余異常均按照美國(guó)陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)的指南執(zhí)行。

    新的指南更便于臨床醫(yī)生進(jìn)行實(shí)踐，由于檢測(cè)頻次減少，令患者更為方便。宮頸陰道鏡檢查次數(shù)的減少使得我們有更多的機(jī)會(huì)進(jìn)行其他疾病的篩查、咨詢等。兩者聯(lián)合檢測(cè)的方案較之前單純細(xì)胞學(xué)檢測(cè)方案更為合理。總之，隨著篩查頻次的減少，使得之前未篩查人口有著更為方便快捷的途徑。

    之前的指南的多種版本均有著局限性。最根本的變化就是對(duì)于30-65歲的患者采用宮頸涂片和HPV檢測(cè)聯(lián)合并且延長(zhǎng)間隔時(shí)間。患者需明白聯(lián)合檢測(cè)“少即是真”的說法，雖然患者發(fā)現(xiàn)不適感減少并且更為方便，但是她們更為關(guān)心的是檢查頻次減少，兩者聯(lián)合檢測(cè)有著許多吸引人的地方，盡管如此，底線仍然是通過篩查必須減少宮頸癌可能，并且聯(lián)合檢測(cè)被證明確實(shí)可行。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)比較了兩者聯(lián)合檢測(cè)和單純進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)減低癌癥發(fā)病率。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明從0.08%減低至0.02%，另一項(xiàng)為0.03%至0%，最終決定性的結(jié)果證明了五年一次的聯(lián)合性檢測(cè)效果與三年一次的單純細(xì)胞學(xué)檢測(cè)一致。

    患者可能會(huì)問為了減少癌癥風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合檢測(cè)是不是應(yīng)該頻率更高一些。實(shí)際上五年一次的間隔時(shí)間癌癥的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)相當(dāng)?shù)?，更短的時(shí)間間隔雖然臨床上能夠發(fā)現(xiàn)更多的HPV感染的患者，但是較之微不足道的額外發(fā)現(xiàn)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)來說，反導(dǎo)致了更多的陰道鏡檢查及潛在的產(chǎn)科并發(fā)癥。

    現(xiàn)在我們對(duì)于ASC-US及HPV陰性的患者已可安心，既往ASC-US的患者常被錯(cuò)誤的處理，實(shí)際上它僅僅反映出診斷的不確定性。ASC-US的患者可能一部分是低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，另一部分則完全正常，但是細(xì)胞學(xué)家有時(shí)候難以區(qū)分。HPV檢測(cè)是有效的篩選方案。對(duì)于HPV陰性的患者，發(fā)生癌前病變的可能性很小。

    現(xiàn)在最大的爭(zhēng)議是HPV陽性但細(xì)胞學(xué)陰性的患者，研究結(jié)果表明，30歲以上此種類型的患者達(dá)到3.7%，新的指南總結(jié)了11項(xiàng)回顧性的1年至16年的隨訪結(jié)果，記錄了CIN3一年風(fēng)險(xiǎn)為0.8%至4.1%。絕大多數(shù)細(xì)胞學(xué)陰性HPV陽性結(jié)果反映了HPV感染并沒有癌癥風(fēng)險(xiǎn)。一年之后復(fù)查兩者聯(lián)合檢測(cè)再進(jìn)行處理決定。新的分子檢測(cè)技術(shù)為這種患者提供了額外的選擇。HPV16、18型陽性的患者可以立即行陰道鏡檢查而不是一年后復(fù)查聯(lián)合檢測(cè)方案。

    美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院的標(biāo)語是“婦女健康守護(hù)者”，Rap和宮頸癌篩查已成為這一主題的核心并且是守護(hù)婦女健康的一個(gè)重要部分。既往每年一度的婦科普查都要進(jìn)行宮頸癌篩查，現(xiàn)在我們明白每年一度的宮頸癌篩查并不能額外受益，新的指南會(huì)進(jìn)一步提高婦女的健康水平。