病例資料

患者，男，65歲，因“無痛性肉眼血尿半月”入院?；颊咦栽V于半月前無明顯原因及誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈間歇性、無痛性，全程肉眼血尿，鮮紅色，伴血凝塊，偶伴腐肉樣組織。無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，無排尿費力。1周前來我院門診就診，完善泌尿系彩超示膀胱三角區(qū)低回聲包塊，大小約4.3*3.5*2.6cm，形態(tài)欠規(guī)則，菜花樣，寬基底，考慮膀胱CA。2018年因右側(cè)腎盂癌外院行腹腔鏡下右腎盂癌根治性切除術。術后病理示右腎盂浸潤性高級別乳頭狀尿路上皮癌，侵及局部腎實質(zhì)，未累及腎被膜，未累及輸尿管斷端，腎門血管斷端未見癌栓。今為求進一步診治來院就診。以“膀胱占位，右腎盂癌術后”收治入院。既往無高血壓、糖尿病病史；右腎盂癌根治術3年余。否認心臟病史，無藥物過敏史，無外傷、輸血史。

入院后查體：腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音可，肝脾不大。左腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，左輸尿管走行區(qū)無壓痛，右側(cè)腰腹部可見手術切口，愈合可，無紅腫。恥骨上膀胱區(qū)無壓痛，尿道口開口正常。

輔助檢查：泌尿系CTU示右腎未見，左腎大小、形態(tài)可，內(nèi)未見異常強化影，左腎盂、腎盞、輸尿管未見擴張及充盈良，膀胱充盈可，壁增厚，內(nèi)見團塊狀軟組織密度影，呈分葉狀，增強呈明顯持續(xù)強化，大小約40mm*29mm,腹盆腔未見腫大淋巴結，考慮膀胱占位，腫瘤性病變可能性大。（如下1-4）

（圖1-4泌尿系CTU示右腎術后，膀胱占位）

根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為膀胱占位，右腎盂癌術后。建議行膀胱鏡檢查進一步明確膀胱腫物大小，位置，與膀胱、輸尿管口關系，尿道有無轉(zhuǎn)移，基底情況，能否用電切完整切除。向患者及家屬交代情況后完善術前相關檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、血凝檢查、血型檢查、心電圖及胸部CT均正常。入院后第2天在手術室全麻下行膀胱鏡檢查取活檢術。術中見尿道未見異常，膀胱頸口處見一菜花樣腫物，圍繞整個尿道內(nèi)扣，有蒂，基底較寬，大小約5cm，表面壞死出血。通過電切方式無法保證腫瘤切除完整性，向患者家屬交代后同意電切部分腫瘤取活檢。留置三腔F18導尿管，手術順利，患者安返病房。膀胱鏡檢取活檢術后第3天病理回報示膀胱腫瘤為高級別乳頭狀尿路上皮癌，未見確切浸潤。組織科內(nèi)專家討論示患者老年男性，3年前因血尿發(fā)現(xiàn)右腎盂癌行腹腔鏡下右腎盂癌根治性切除術，膀胱未受累，切緣陰性，術后病理示浸潤性高級別尿路上皮癌，惡性程度高，術后給予了規(guī)律膀胱灌注化療及膀胱鏡復查、影像學檢查，未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。半月前突發(fā)血尿，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱頸口腫瘤，尿道未受累，按膀胱腫瘤治療原則來看，無法通過腫瘤微創(chuàng)電切方式切除。有行膀胱全切指征，手術方案為腹腔鏡下全膀胱根治性切除術+左側(cè)輸尿管皮膚造口術。向患者及家屬告知病情及診療方案。經(jīng)積極術前準備，評估心肺功能，腸道準備后入院后第6天腹腔鏡下全膀胱根治性切除術+左側(cè)輸尿管皮膚造口術，術中見膀胱與前列腺連接處質(zhì)硬，分離困難，出血、滲血較多，將膀胱、前列腺術中仔細游離，完整切除，左側(cè)輸尿管游離至髂血管以上，充分松解，注意保護血供，左輸尿管斷端送快速病理切緣陰性，左下腹套管處留置皮膚造口。盆腔引流管一根。手術順利，術后患者安返病房，標本送常規(guī)病理。術后病理示高級別浸潤性尿路上皮癌，侵及肌層。尿道斷端、左側(cè)輸尿管斷端切緣陰性。術后給予抗炎、補液營養(yǎng)對癥支持治療，觀察引流管引流，切口換藥。術后患者病情穩(wěn)定，恢復情況可，術后第4天出院。術后定期來院隨訪，隨訪期間多次復查術區(qū)未見明顯異常，切口愈合可，無紅腫

討論

尿路上皮主要指的是移行上皮，包括腎盂、輸尿管及膀胱。對于上尿路尿路上皮癌及腎盂癌、輸尿管癌行根治術后再發(fā)膀胱癌，臨床較為少見。其發(fā)病機制主要為尿路上皮腫瘤多部位、多中心種植的特征，上尿路的腫瘤細胞通過尿液種植到膀胱，造成膀胱腫瘤的風險明顯增加，而對側(cè)再發(fā)腫瘤的風險性較低。該病的診斷主要依靠病史采集、影像學檢查聯(lián)合膀胱鏡檢查明確。本例患者即為單側(cè)腎盂癌術后再發(fā)膀胱癌，通過泌尿系CTU聯(lián)合膀胱鏡明確。

1. 上尿路腫瘤術后再發(fā)膀胱腫瘤高危因素

由于上尿路尿路上皮腫瘤的多中心、隨尿液種植轉(zhuǎn)移的特點決定了其再發(fā)膀胱腫瘤的風險性明顯提高，其影響因素也是多方面的。我們發(fā)現(xiàn)腫瘤大小形態(tài)、腫瘤的TNM分期、術后病理分期、術后是否行規(guī)律性的膀胱灌注化療是重要的高危因素。其中對于較大腫瘤或多發(fā)，腎盂、輸尿管均累及的，術后更易再發(fā)膀胱腫瘤。對于低級別還是高級別尿路上皮癌來說，不同組織分型患者術后均有可能再發(fā)膀胱腫瘤。因此同樣要重視對低級別尿路上皮癌患者的隨訪。膀胱灌注化療并不能避免膀胱腫瘤的發(fā)生，但可降低膀胱腫瘤的發(fā)生率。一般強調(diào)術后當日及術后序貫膀胱灌注化療。常用的膀胱灌注藥物選擇有卡介苗首推薦，其次為表柔比星、吉西他濱等化療藥物。

2. 上尿路尿路上皮腫瘤不同術式選擇對再發(fā)膀胱腫瘤的影響

對于腎盂癌、輸尿管癌的上尿路腫瘤患者來說，常用手術方式有腎輸尿管全長切除術、腎輸尿管全長切除術+膀胱部分切除術、腎輸尿管全長切除術+膀胱袖狀切除術。對于未切除輸尿管壁內(nèi)段及管口部分膀胱者再發(fā)膀胱腫瘤危險性明顯增高。因此徹底切除患側(cè)輸尿管壁內(nèi)段及管口周圍部分膀胱是減少和延緩術后再發(fā)膀胱腫瘤的關鍵，深達膀胱肌層。有淋巴結轉(zhuǎn)移者，行腎門處、主動脈旁淋巴結清掃也至關重要。因此上尿路的尿路上皮癌根治性手術切除包括患腎、輸尿管、部分膀胱，腎周筋膜及脂肪，區(qū)域淋巴結的清掃。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下患腎輸尿管全長切除+膀胱袖狀切除術成為治療的主流術式，根據(jù)術前影像學評估及術中情況決定是否行區(qū)域淋巴結清掃。

總結

上尿路的尿路上皮癌主要指的是腎盂癌、輸尿管癌，其中腎盂癌的發(fā)病率明顯高于輸尿管癌。由于尿路上皮存在多器官發(fā)病問題，腎盂癌或者輸尿管癌可同時或相繼發(fā)生，同時發(fā)生的再發(fā)膀胱癌幾率要明顯高于單發(fā)的。臨床表現(xiàn)以無痛性的全程肉眼血尿為主，可伴發(fā)血凝塊、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，血塊嚴重堵塞尿道可出現(xiàn)排尿困難，甚至膀胱填塞。診斷主要依靠病史的采集，影像學檢查及膀胱鏡檢查，必要時取活檢進一步明確。影像學檢查首選泌尿系CTU，可明確腫瘤大小，位置，范圍與周圍臟器關系，淋巴結轉(zhuǎn)移的情況，為臨床分期提供重要的依據(jù)。高危的因素主要有腫瘤大小形態(tài)、腫瘤的TNM分期、術后病理分期、術后是否行規(guī)律性的膀胱灌注化療。膀胱灌注化療并不能避免膀胱腫瘤的發(fā)生，但可降低膀胱腫瘤的發(fā)生率。一般強調(diào)術后當日及術后序貫膀胱灌注化療。不同術式選擇對上尿路尿路上皮腫瘤術后再發(fā)膀胱腫瘤的影響差別較大。目前主流術式為腹腔鏡下患腎輸尿管全長切除+膀胱袖狀切除術。根據(jù)術前影像學評估及術中情況決定是否行區(qū)域淋巴結清掃。對于再發(fā)膀胱腫瘤患者，需按照膀胱腫瘤的治療原則來決定手術方案。單發(fā)、較小，基底不寬的膀胱腫瘤首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術；而對于多發(fā)，腫瘤體積較大，電切切除困難，基底寬，累及范圍深的，建議行全膀胱根治性切除術。術后的定期隨訪至關重要。術后建議隨訪內(nèi)容為每3個月影像學檢查（泌尿系CT或MRI）聯(lián)合腎功能、尿常規(guī)檢查，未行根治性膀胱全切的術后每3月至半年的規(guī)律膀胱鏡檢查很關鍵。