抗腎小球基底膜(GBM)抗體腎小球腎炎（GN）是一種罕見的腎小球疾病，發(fā)病率為0.5-1 / 100萬。它是由針對IV型膠原α3鏈的非膠原結構域的自身抗體引起的。抗GBM腎小球腎炎可表現(xiàn)為孤立的腎臟疾病或者肺-腎綜合征(Goodpasture綜合征)?？笹BM腎小球腎炎是一種快速進展的新月體性GN，約80%的患者在一半及以上的腎小球有新月體形成。40%-60%的患者會發(fā)生Goodpasture綜合征，表現(xiàn)為腎功能不全伴隨重癥致命的肺出血。抗GBM抗體腎小球腎炎肺部受累在男性中更為常見(約80%)，通常發(fā)生在起病后的抗gbm腎炎沒有明-20年。單純的抗GBM抗體腎小球腎炎發(fā)病率沒有明顯的性別、年齡差異。如果不進行治療，抗GBM病的發(fā)病率非常高，幾乎所有患者都會發(fā)展為腎衰竭，而且致死率也相當高。在采用免疫抑制治療之前，Goodpasture綜合征患者的死亡率為96%。在采用免疫抑制治療后其死亡率為47%。大多數(shù)病人死于呼吸衰竭。治療的根本原則是迅速去除致病的自身抗體并抑制其產生，以防止進一步的腎和肺損傷。2003年成立的改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes）頒布了2021年腎小球腎炎的臨床指南。其中第十一章對抗GBM病診斷、治療提出了一些共識。本文介紹了該章節(jié)并對每一具體問題做出解讀，旨在希望對成年人抗GBM病治療和管理有些幫助。

診斷

所有急進性腎小球腎炎患者都應考慮抗GBM病，并盡早診斷不能延誤。（圖1）對所有疑似急進性腎小球腎炎的患者，應立即進行血清學抗GBM抗體檢測。有10%的抗GBM病患者可能會出現(xiàn)抗GBM抗體陰性，這部分人群可行腎穿刺活檢，病理示IgG沿基底膜線性沉積即可確診。

肺部受累與否通常可根據(jù)臨床表現(xiàn)初步診斷，或者通過增強CT確診。腹腔鏡檢查和肺功能檢查可能有用，但意義不大。對懷疑抗GBM病診斷的患者，臨床醫(yī)生應盡力催促病理科當天出腎活檢病理報告（圖1）

圖1 抗GBM病的診斷和治療。

治療實踐要點

治療的目的是消除腎臟炎癥（皮質類固醇），清除循環(huán)致病性自身抗體(血漿置換)，抑制自身抗體的形成(免疫抑制劑)。這種治療方案能夠預防腎損傷，但不能逆轉已經形成的慢性腎損傷。治療通?？墒狗闻莩鲅耆徑?。在接受血漿置換和免疫抑制治療的患者中，抗GBM抗體的形成在幾個月后或幾周內自發(fā)停止。該病復發(fā)率低 (復發(fā)多見于吸煙者)，所以不必要進行長期維持免疫抑制治療?？笹BM抗體持續(xù)陰性時進行腎移植，該病復發(fā)率非常低。

治療的獲益和風險

未經治療的抗GBM病有相當高的發(fā)病率和死亡率。觀察性研究表明通過血漿置換和免疫抑制治療，抗GBM的早期死亡率從47%下降到8.5%，目前接受治療后的5年生存率為90%。雖然血漿置換和免疫抑制治療提高了腎存活率，但相對來說仍然較差，部分原因是診斷和開始治療時間經常延遲。自2007年以來，接受治療的患者的5年腎存活率從約25%提高到50%，這可能是因為早期診斷和更多的患者接受血漿置換治療。血漿置換聯(lián)合免疫抑制治療毫無疑問可以提高患者的生存率，且有助于預防腎功能尚可患者的腎衰竭。

治療中潛在的風險包括與免疫抑制相關的感染和血漿置換后出血。所以推薦在血漿置換后給予新鮮冷凍血漿，尤其是在肺泡出血和腎活檢后的患者中。因為未經治療的抗GBM腎小球腎炎和Goodpasture綜合征有很高的死亡率和發(fā)病率(腎衰竭)，因此指南推薦所有患者進行積極的免疫抑制治療。

實施治療的注意事項

大多數(shù)患者應盡早開始抗GBM病的治療。然而對具有某些臨床和病理特征（如腎活檢示大量新月體形成(85% -100%)、少尿和/或需要開始透析的晚期腎衰竭）的患者，其腎功能保留和恢復的機率很低，僅約5%。對于這樣的患者，決定治療方案時應綜合考慮患者腎功能恢復的低可能性以及患者對積極免疫抑制治療的耐受度。然而如果這些患者伴有肺出血，則治療是必要的?？笹BM病在白種人患者中更為常見。在我國，這種疾病多見于老年人。該病并發(fā)肺部疾病在吸煙者中更為常見。有趣的是，肺部受累與較好的腎臟預后相關，可能是因為其臨床癥狀有助于早期診斷。肺腎綜合征多見于年輕男性，而孤立的抗GBM腎小球腎炎多發(fā)生在老年人中。

1.1 還未確診但臨床懷疑抗GBM病時即應立刻開始治療。

抗GBM抗體具有致病性，應盡快將其完全從血液循環(huán)中清除。在大多數(shù)接受血漿置換聯(lián)合免疫抑制治療的患者中，抗體在8周內被清除?？笹BM抗體盡早去除有助于抗GBM病患者腎功能恢復。如果高度懷疑抗GBM病，即使腎活檢結果還未確診，也應立即開始治療(24小時內)。

1.2 血漿置換治療應持續(xù)進行直到抗GBM抗體滴度不能被檢測到。

血漿置換可逐漸且相對緩慢(幾周內)消除血液循環(huán)中的抗GBM抗體，通常需要進行2 - 3周才能使抗GBM抗體完全消失。伴肺泡出血或腎活檢后的患者應立即進行血漿置換結合新鮮冷凍血漿輸注治療。另外如果患者輸注了白蛋白，在血漿置換結束后也應給予新鮮冷凍血漿。

1.3 環(huán)磷酰胺用藥2 - 3個月，糖皮質激素用藥約6個月。（圖2）

圖2 抗GBM病的治療。

抗GBM抗體的生成在6-9個月的治療后自發(fā)停止。然而根據(jù)現(xiàn)有的臨床經驗，推薦患者每天口服環(huán)磷酰胺3個月，并在6個月內逐漸減少糖皮質激素用量，以防止新的抗體產生。

在環(huán)磷酰胺治療3個月后仍存在抗GBM抗體的患者，建議改用硫唑嘌呤或霉酚酸酯(聯(lián)合糖皮質激素)治療。使用環(huán)磷酰胺治療的腎衰竭患者發(fā)生感染的風險較高，可考慮使用復方新諾明來預防肺孢子蟲肺炎。在血漿置換治療過程中發(fā)生嚴重感染的患者，可考慮在抗生素的基礎上加用靜脈注射免疫球蛋白治療。

1.4 抗GBM病無需維持治療。

抗GBM病復發(fā)并不常見(0% - 6%)。反復復發(fā)可能見于不戒煙或長期暴露于肺部刺激物的患者。不建議對超過6個月未檢測出抗GBM抗體的患者進行治療。臨床醫(yī)生應做好患者教育，嚴格勸阻患者吸煙。

2.5 抗GBM抗體和ANCA雙陽性的腎小球腎炎患者應與ANCA相關血管炎（AAV）患者一樣接受維持治療。

抗GBM抗體和ANCA雙陽性比較常見。約5%的AAV患者也會有抗GBM抗體陽性，三分之一的抗GBM 腎小球腎炎患者可能是ANCA陽性。這類雙抗體陽性患者也可能會有嚴重的腎臟損害，或者伴有肺出血，但他們比僅抗GBM抗體陽性的患者更可能在透析治療后恢復腎功能。與僅抗GBM抗體的患者相比，雙抗體陽性患者的復發(fā)率與AAV患者相似，所以這類患者對于抗GBM病需要積極的早期治療，然后像AAV一樣進行維持免疫抑制治療。

2.6 難治性抗GBM病可嘗試使用利妥昔單抗治療。

難治性抗GBM病較罕見(＜10%)。抗GBM病采用利妥昔單抗治療的經驗僅來源于病例報告，其中8例患者對標準治療反應性不佳，并成功地用利妥昔單抗治療，4例患者接受透析治療，主要聯(lián)合利妥昔單抗而不是環(huán)磷酰胺作為一線治療，以緩解其肺部癥狀。

2.7 抗GBM病發(fā)展成腎衰竭的患者應推遲腎移植，直到連續(xù)6個月未檢測到抗GBM抗體。

抗GBM病患者腎移植后的生存率與其他病因導致的腎衰竭患者相當。在移植時可檢測到抗GBM抗體的患者，移植后抗GBM病的復發(fā)率可高達50%，而在沒有抗GBM抗體的患者中，腎移植后抗GBM復發(fā)非常罕見。