隨著生活環(huán)境、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，內(nèi)傷便秘的患者日漸增多。筆者常用大承氣湯合他方治療內(nèi)傷便秘，收效較為理想。

    曾治馬某，男，82歲。2010年11月18日初診。近2周大便不行，腹脹煩亂，不得少安。自服“麻仁潤腸丸”及外用“開塞露”不效。診見舌質(zhì)淡暗，舌苔白膩，脈弦。證屬脾虛腑實，治以運脾通腑為法，方用平胃散合大承氣湯加減。處方：生蒼術(shù)12克，陳皮12克，厚樸9克，枳實9克，生大黃（后下）9克，芒硝（分沖）9克，生甘草3克。3劑，水煎服。藥后便通腑暢，身體復原。

    又治王某，男，58歲。2010年9月12日初診。便秘加重1年，每日服“麻仁滋脾丸”2丸可保持大便1次。如不服藥，則不大便，伴腹脹不適。身體偏瘦，精神尚好。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細緩無力。證屬氣虛腑實，升降失司。治以補中益氣，通腑瀉實為法，方用補中益氣湯合大承氣湯加減。處方：生黃芪12克，黨參9克，生白術(shù)12克，當歸9克，陳皮9克，升麻3克，柴胡3克，枳實9克，厚樸9克，生大黃（后下）9克，芒硝（分沖）9克，炙甘草3克。7劑，水煎服。二診：藥后大便每日1次，余無不適。上方芒硝減為6克，繼服7劑。之后漸減大承氣湯瀉下之力，終以補中益氣湯收功，共治療3月余，停藥后可保持大便每日1次。

    上兩案，并非典型“陽明腑實證”，取用大承氣湯并不取其瀉熱，只取其通下腑中積滯。

    又治張某，女，74歲。2010年9月20日初診。主訴便秘多年。大便無力，多日不行，需服“麻仁滋脾丸”始下。有時脘腹痞滿，納食尚可。近1月來左耳間歇性悶堵感。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白膩，脈細弦緩。證屬脾虛不運，腑氣不降。治以運脾通腑為法，方取枳術(shù)丸意。處方：生白術(shù)30克，雞內(nèi)金15克，枳實12克，厚樸12克，瓜蔞仁15克，蔓荊子9克。5劑，水煎服。二診：便秘明顯好轉(zhuǎn)，不需服瀉藥。脘腹尚有痞滿感。舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈細緩。上方加陳皮12克，7劑，水煎服。三診：大便日1次，自覺較有力（自述“多年來從未如此舒適過”）。脘腹無不適，左耳已無悶堵感。舌、脈同前。上方去蔓荊子，隔日1劑，繼服7劑。之后患者常備該方，間斷服用，大便正常。

    本案并非治用大承氣湯，但方中枳實、厚樸兩藥確取自于大承氣湯。本案處方，可以看作枳術(shù)丸加減，方中白術(shù)伍枳實、厚樸、雞內(nèi)金、瓜蔞仁，后四味藥即枳實意；也可以看作大承氣湯變方，方中白術(shù)、雞內(nèi)金、瓜蔞仁伍枳實、厚樸。實熱積滯，用大黃、芒硝瀉熱攻下；脾虛不運，用白術(shù)、雞內(nèi)金、瓜蔞仁運脾潤下。方示規(guī)矩，活法在人。至于方中加蔓荊子，因耳竅不暢，取其升清通竅。