2012年3月7日國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)連續(xù)發(fā)布4期醫(yī)療器械不良事件信息通報,提示相關人員關注高頻電刀、中頻治療儀、微波治療儀、嬰兒培養(yǎng)箱的使用風險。
典型病例1
患者,男,37歲,因“腰椎骨折”于2010年7月12日在某醫(yī)院接受“腰椎骨折內固定術”。術前檢查高頻電刀各項參數(shù)設置及報警功能正常。術中按操作規(guī)程使用高頻電刀,術后發(fā)現(xiàn)患者右下肢電刀負極板粘貼處出現(xiàn)皮膚灼傷,給予局部涂抹燙傷膏等治療后癥狀緩解。
典型病例2
患者下肢浮腫,于2011年5月30日入院治療。5月31日接受中頻治療后出現(xiàn)左小腿內側皮膚損傷一處,約黃豆大小;右小腿內側皮膚損傷兩處,約綠豆大小,伴有紅腫疼痛。7月12日經(jīng)燒傷科會診,診斷為3度燒傷(電擊傷)。
典型病例3
患者,女,58歲,2010年4月因腫瘤入院手術治療。術后出現(xiàn)傷口感染,采用微波治療儀照射治療。在治療過程中,患者自覺腹部發(fā)熱并立即告知醫(yī)護人員,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)治療部位皮膚表面形成2 ㎝×3 ㎝水泡,診斷為Ⅱ度灼傷。經(jīng)治療恢復良好。
典型病例4
早產(chǎn)兒,女,2010年7月16日因早產(chǎn)在某醫(yī)院住院使用嬰兒培養(yǎng)箱恒溫培養(yǎng)。2010年7月21上午,給患兒測量體溫時發(fā)現(xiàn)其體溫偏高,為37.9℃,同時發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)箱內溫度較高。經(jīng)測量培養(yǎng)箱的實際溫度為39℃,明顯高于設定值35℃,致使患兒體溫升高。立即給患兒更換培養(yǎng)箱并進行物理降溫。
高頻電刀
國家藥品不良反應監(jiān)測中心自2002年至2011年11月共收到有關高頻電刀的可疑醫(yī)療器械不良事件報告316份,其中表現(xiàn)為器械故障的有220份。表現(xiàn)為患者傷害的有96份,主要有患者非手術區(qū)皮膚灼傷、電擊傷、手術野燃燒等。
為減少傷害事件重復發(fā)生,提醒醫(yī)務人員嚴格按照產(chǎn)品說明書進行操作;定期對設備進行檢測和維護保養(yǎng);使用質量合格的負極板,杜絕重復使用應該一次性使用的電刀負極板。
中頻治療儀
自2002年至2011年11月,國家藥品不良反應監(jiān)測中心共收到關于中頻治療儀的可疑醫(yī)療器械不良事件報告104例,主要表現(xiàn)為皮膚紅腫、燒傷等。
醫(yī)務人員須嚴格按照使用說明書進行操作,嚴格選擇適應癥;加強對電極的定期檢查維護。
微波治療儀
自2002年至2011年10月,國家藥品不良反應監(jiān)測中心共收到有關微波治療儀的可疑醫(yī)療器械不良事件報告284份,主要表現(xiàn)為溫度過高、灼傷、漏電、功率輸出不穩(wěn)等,其中灼傷71例,溫度過高22例,漏電14例。
使用過程中密切觀察患者反應;嚴格按照診療規(guī)范進行操作,注意產(chǎn)品使用的禁忌證;加強微波治療儀的維護保養(yǎng),使用前嚴格按照產(chǎn)品說明書檢查設備。
嬰兒培養(yǎng)箱
自2002年至2011年10月,國家藥品不良反應監(jiān)測中心共收到有關嬰兒培養(yǎng)箱的可疑醫(yī)療器械不良事件報告332份,主要表現(xiàn)為溫度失控、通風系統(tǒng)故障、皮疹、劃傷等,其中溫度失控167例、通風系統(tǒng)故障50例、劃傷4例。
為促進嬰兒培養(yǎng)箱的安全使用,減少相關傷害風險,提醒臨床醫(yī)護人員嚴格按照診療規(guī)范進行操作,并加強維護保養(yǎng)。
■ 鏈接
高頻電刀 完成臨床手術中的切割和凝血的高頻手術設備,廣泛應用于各種直視手術、內窺鏡手術及機械手術刀難以進入和實施的手術中。
中頻治療儀 作用于人的肌體進行治療、康復,它利用電極輸出能量,使患者表面和深層組織均勻受熱,起到治療效果。主要用于治療關節(jié)、肌肉神經(jīng)疼痛,骨質增生等。
微波治療儀 切斷病變組織營養(yǎng)通路,并促進正常功能恢復,達到治療目的。臨床多用于婦科、泌尿科、耳鼻喉科疾病的理療和治療,或對炎癥、術后傷口愈合等進行物理治療。
嬰兒培養(yǎng)箱 利用計算機技術對培養(yǎng)箱溫度實施伺服控制的設備。主要由嬰兒艙、溫度控制儀、培養(yǎng)箱機箱、藍光輻照燈箱等組成。其功能是為早產(chǎn)兒、病弱嬰兒和新生兒提供一個類似母體宮腔的環(huán)境。
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