您所在的位置:首頁 > 血液科醫(yī)學進展 > 下肢深靜脈血栓的介入治療
下肢深靜脈血栓形成(DVT)和肺梗死是臨床常見病癥。其病因一是血管內膜損傷:常見于下肢外傷致軟組織挫裂傷、骨折等損傷下肢靜脈,手術、靜脈穿刺等直接損傷靜脈血管,高血壓病、血管炎,結締組織病等損傷血管內膜,引起血小板局部凝集,同時激活內外源凝血系統(tǒng),形成血栓;二是血流緩慢:見于手術后,因疾病臥床,其他原因造成的下肢活動減少,如久站、久坐、下肢靜脈血流緩慢,肥胖、制動、地區(qū)差異等,在瓣竇內形成渦流,不僅激活內源性凝血系統(tǒng),導致血小板在血流中軸流轉向邊流,促成血栓形成;三是血液高凝狀態(tài):見于老年人血脂異常,糖尿病、妊娠、產后、術后、創(chuàng)傷、長期服用避孕藥、激素、肥胖、惡性腫瘤患者,血小板增多癥等凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低,導致血管內異常凝結形成血栓。
綜合上述靜脈血栓形成的病因,靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。由于下肢持續(xù)腫脹影響了患者正常的工作和生活,如不及時治療,都將造成深靜脈功能不全,給患者帶來長期痛苦,病殘率及病死率均較高。我院自2003年2月以來,采用血管內取栓、超聲消融、球囊擴張、血管腔內支架置**合介入技術綜合治療此類患者56例,所有患者手術過程順利,無髂靜脈及腔靜脈穿孔、無濾器位置偏斜等并發(fā)癥,結果是全部病例均獲得了成功。從中獲得以下幾點體會。
1.合理掌握取栓導管、取栓角度
術中取栓的成功與否固然與血栓形成時間關系密切,同時與術者取栓導管的使用又有很大關系。
(1)腰升靜脈與身體縱軸呈水平關系,因此取栓導管進入血管大不平面上要與股靜脈適當呈一定角度,向外側偏10°左右,使導管易于進入髂總靜脈,不致順行進入腰升靜脈。
(2)取栓時分段進行,避免貪多,致取栓導管球囊破裂,同時血栓大量積存不易拖出。
(3)取栓導管拖出時持續(xù)用力,避免突然松開。
(4)取栓貴在堅持不懈,盡量取盡血栓,避免血栓大量脫落、血栓殘留過多管腔狹窄,同時給下一步操作帶來方便。但取栓動作不能粗暴,避免血管壁損傷過于嚴重。
2.支架的合理選擇與放置
(1)術中根據造影圖像測量相對正常血管內徑,狹窄段長度,選擇支架直徑超過相對正常血管內徑15%~25%,長度大于狹窄段長度。
(2)放置支架時掌握近端應超過下腔靜脈開口0.5cm,以便擴張下腔靜脈開口;遠端避免超過腹股溝韌帶,避免關節(jié)活動時支架損傷血管內壁,同時避免術后患者不適感覺。
(3)血管過于狹窄時應預擴,避免支架無法釋放或釋放后無法撤出輸入系統(tǒng)。
(4)放置2個以上支架時,相鄰支架應重疊0.5~1.0cm,以均勻擴張血管,避免因支架分離導致支架間血管的再狹窄以及血管的損傷。
(5)術后攝腹部X線平片明確支架的位置,同時便于以后的復查,了解支架有無移位。
3.濾器合理選擇與應用
病程3個月以上的深靜脈血栓均嚴重機化,附壁牢靠,血栓超聲消融時無發(fā)生脫落的危險,因此我科以3個月作為標準,以決定是否放置濾器,但宜因人而異。我院選擇臨時性下腔靜脈濾器,經下肢靜脈置入。術中首先進行下腔靜脈造影,明確腎靜脈開口位置,以骨性標志定位,避免濾器傘端遮蓋腎靜脈,導致術后腎功能損傷、腎衰的發(fā)生。術中、術后濾器的置放與回收均應將濾器傘端回收至外鞘內再移動,否則會造成血管壁的損傷致術后靜脈血栓的形成甚至血管穿也導致大出血。術后經濾器側管應用肝素鹽水維持靜滴,同時根據患者病情盡量早日拔除濾器,我院一般于術后24~48h拔除臨時濾器。
4.術后正規(guī)抗凝、祛聚治療
腔靜脈濾器置放后,可網住3mm以上的栓子,故使肺栓塞幾率明顯降低。但濾網網住栓子后,使下腔血液回流通道變窄,易繼發(fā)血栓,進一步完全阻塞下腔靜脈。我們于置放濾器后,常規(guī)服用華法令、阿司匹林,控制PT值延長50%左右,堅持服用華法令6~12個月,阿司匹林1~2年以上。本組56例,除1例自行停藥外,余均按醫(yī)囑用藥,其中僅1例因癌腫高凝狀態(tài)出現下腔靜脈阻塞。筆者認為,正規(guī)的抗凝、祛聚治療,可避免血栓進一步形成,保證濾器不被完全阻塞,故可明顯降低下腔靜脈阻塞的幾率。
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