注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）是由一些白蛋白結(jié)合紫杉醇納米微粒構(gòu)成，這些微粒只有人體紅細胞的1/100大小，外層被白蛋白包裹，內(nèi)核為不溶于水的細胞毒藥物。腫瘤細胞通過分泌一種SPARC蛋白汲取細胞間質(zhì)中的蛋白質(zhì)。這時，白蛋白結(jié)合紫杉醇納米微粒通過SPARC蛋白吸附在腫瘤細胞上，并最終進入腫 瘤細胞，釋放出細胞毒藥物，殺死腫瘤細胞。
        已有Ⅱ、Ⅲ期隨機對照臨床研究顯示，對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌和卵巢癌，注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）較溶劑型紫杉醇的客觀有效率（ORR）及無進展生存 （PFS）期均有顯著改善，而且在治療前不需預處理，更加方便，具有良好的安全性和耐受性。而在胃癌治療領(lǐng)域，日本已有小樣本Ⅱ期臨床研究顯示，針對含氟尿嘧啶類藥物治療失敗的二線治療人群，每3周給予260 mg/m2的白蛋白結(jié)合型紫杉醇，結(jié)果ORR達22%，疾病控制率（DCR）達53%，PFS期為2.7個月，主要3/4級毒性反應為粒細胞減少（37%）和感覺性神經(jīng)損傷。該數(shù)據(jù)與兩聯(lián)方案的二線治療水平相仿，顯示了這種新劑型在胃癌治療中的前景。
        本例患者屬于氟尿嘧啶類藥物輔助治療失敗人群，二線治療采用白蛋白結(jié)合型紫杉醇單藥，治療后雖未達部分緩解（PR），但CA72-4水平下降顯著，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)縮小，仍然較好地實現(xiàn)了腫瘤控制，患者的PFS期達4個月，而且耐受性較好，在保證療效的同時，也保證了生活質(zhì)量。事實上，白蛋白結(jié)合型紫杉醇并不能完全被稱為新型化療藥物，而僅是給藥方式和作用機制的改進。但在胃癌化學治療中，除了積極研發(fā)更加有效的化療藥物外，這也不失為一條高效且快速回饋的途徑，值得進一步探討和研究，以取得更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。
靶向治療發(fā)展：曲妥珠單抗在胃癌治療中的喜與憂
        2009年ToGA研究結(jié)果的公布對胃癌治療產(chǎn)生了重大影響。作為第一種在胃癌治療中獲得肯定療效的靶向藥物，曲妥珠單抗在2010年先后成為NCCN指南（含中國版）及ESMO指南推薦的針對HER2過表達胃癌患者的靶向藥物，也在一定程度上得到了腫瘤學界的認可。本例患者通過曲妥珠單抗+伊立替康聯(lián)合頭顱放療控制了癥狀，并在一定程度上控制了疾病發(fā)展，PFS期達到3個月余，但這種靶向藥物在我國臨床實踐中仍存在許多問題。
       首先，胃癌HER2檢測應在有能力的實驗室進行，檢測質(zhì)量取決于標本采集、處理過程、免疫組化（IHC）/FISH檢測方法和評判標準執(zhí)行等，目前我國許多單位在各方面尚存差距，水平參差不齊。由于胃癌細胞的異質(zhì)性更高，腺體細胞膜的不完全染色比例較高，胃鏡活檢標本占大多數(shù)，組織量較小，因此HER2的表達情況不同于乳腺癌。統(tǒng)一的判斷標準是科學研究的基礎(chǔ)，因此特別需要腫瘤病理科醫(yī)師進行規(guī)范化的培訓和定期的學術(shù)交流。
       其次，由于經(jīng)濟原因，目前我國胃癌患者即便已被確定為HER2過表達，但臨床上真正能在一線治療中就選用曲妥珠單抗者寥寥無幾，甚至在其整 個治療過程中均無緣應用，僅少數(shù)患者可能在二線甚至三線后選用。例如，該患者即是二線治療失敗后方進行了HER2檢測，并最終選擇了抗HER2治療。
       再其次，迄今為止，正在進行或已完成的曲妥珠單抗用于胃癌二線治療的臨床研究尚未見報道，因此曲妥珠單抗在我國現(xiàn)階段胃癌臨床實踐中尚難實現(xiàn)在高級別循證醫(yī)學證據(jù)指導下的標準治療。
       不過，任何事物都有其一定的發(fā)展過程。結(jié)合我國臨床實際，未來我們應從以下兩方面展開探討：第一，應推薦病理檢查過程中常規(guī)進行 Lauren分型以及HER2蛋白過表達的檢測，為合理的個體化治療過程提供依據(jù)；第二，可收集病例進行二線、三線姑息治療的回顧性分析，通過對臨床病理資料的詳細分析，包括配伍的化療方案、不良反應的分析、晚期患者的耐受性以及與放療等其他手段的聯(lián)合等，亦有望得到有價值的線索，以便開展進一步的臨床研究。