甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃原則

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甲狀腺癌的頸部淋巴結 清掃原則
復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 吳毅

Theodor Kocher 
(1841～1917)

瑞士伯爾尼大學外科教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅。

獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。

George Washington Crile
( 1864~1934 )
頸淋巴結清掃術由 George Crile 在1906年首創(chuàng)。
50年代，經Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；
60年代，頸清掃術開始進行改良；
80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。
甲狀腺癌流行病學
⑴ 臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。

⑵甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內均呈上升趨勢，尤以女性明顯，其中增加最多的是**狀癌。

⑶是最常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。

⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進展，但仍有20％的患者出現復發(fā)和轉移。
甲狀腺癌臨床概述
⑴ 其中75 ～ 85％為分化性甲狀腺癌（ **狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經過合理的治療，治愈率高，生存期長。

⑵ 主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。

中央區(qū)淋巴結清掃術
中央區(qū)淋巴結清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。

手術指征：為臨床頸側區(qū)淋巴結陰性的甲狀腺癌患者。

手術目的：中央區(qū)淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側部淋巴結轉移的可能性。
中央區(qū)淋巴結清掃術

手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結等 。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結常提示喉返神經就在附近位置。

術式優(yōu)缺點：手術損傷小、術后生活質量佳，如在隨訪期出現頸側區(qū)淋巴結轉移，再行頸清掃時可以避免中央區(qū)清掃，減少喉返神經損傷概率。主要缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。
功能性頸清掃術
手術指征：已經有頸側區(qū)淋巴結轉移，但轉移淋巴結尚未突破包膜外，可分為兩種：

A 保留頸叢神經的功能性頸清掃術：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸叢神經，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術指征為頸部轉移淋巴結局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術者必須對頸部解剖非常熟悉。

B 不保留頸叢神經的功能性頸清掃術：手術指征為轉移淋巴結已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術中保留胸鎖乳突肌，副神經，頸內靜脈等組織。
功能性頸清掃術
頸淋巴結分區(qū) 頸從的組成及頸袢

改良性頸清掃術：
由于轉移淋巴結已突破包膜，有外侵或轉移淋巴結較大時，可以根據外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經等諸多組織之一或更多。

根治性頸清掃術：
由于轉移淋巴結嚴重外侵，根據疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內靜脈等組織。

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