衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕142號(hào)

　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

　　按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革有關(guān)工作安排，我部繼續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，在總結(jié)臨床路徑管理試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)縣醫(yī)院醫(yī)療實(shí)際，組織有關(guān)專家研究制定了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石合并膽管炎、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓癥、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄癥、鎖骨骨折、肱骨干骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺(tái)骨折、髕骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、腦挫裂傷、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級(jí)醫(yī)院26個(gè)常見外科病種的臨床路徑。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實(shí)際，在我部制定的臨床路徑原則內(nèi)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)縣醫(yī)院細(xì)化各病種的臨床路徑并組織實(shí)施?？h級(jí)醫(yī)院開展臨床路徑管理工作時(shí)應(yīng)當(dāng)參照本通知下發(fā)的縣級(jí)醫(yī)院版臨床路徑實(shí)施，有條件的縣級(jí)醫(yī)院亦可參照我部下發(fā)的臨床路徑（2009年-2012年版）實(shí)施。請(qǐng)及時(shí)總結(jié)臨床路徑管理工作經(jīng)驗(yàn)，將有關(guān)情況反饋我部醫(yī)政司。

　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑

　?。h級(jí)醫(yī)院2012年版）

　　　　　　一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

　　　　　?。ㄒ唬┻m用對(duì)象。

　　　　　第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10：E04.902）

　　　　　行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）。

　　　　　?。ǘ┰\斷依據(jù)。

　　　　　　根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。

　　　　　　1.病史：頸部腫物。

　　　　　　2.體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動(dòng)。

　　　　　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能。

　　　　　　4.輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片。

　　　　　　5.鑒別診斷：必要時(shí)行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。

　　　　　?。ㄈ┲委煼桨傅倪x擇。

　　　　　　根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。

　　　　　　有以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施甲狀腺大部切除術(shù)：

　　　　　　1.因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀；

　　　　　　2.胸骨后甲狀腺腫；

　　　　　　3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作；

　　　　　　4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)；

　　　　　　5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變。

　　　　　?。ㄋ模?biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。

　　　　　　（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

　　　　　　1.第一診斷符合ICD-10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼。

　　　　　　2.年齡≤70歲。

　　　　　　3.需要進(jìn)行手術(shù)治療。

　　　　　　4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

　　　　　　5.對(duì)具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、疑似甲狀腺癌等病情復(fù)雜的病例，不進(jìn)入路徑。

　　　　　?。┬g(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。

　　　　　　1.必需的檢查項(xiàng)目：

　　　　　　（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；

　　　　　?。?）甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；

　　　　　?。?）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

　　　　　?。?）胸部X線平片與頸部X線片；

　　　　　?。?）心電圖；

　　　　　?。?）甲狀腺超聲檢查；

　　　　　?。?）有聲音異常者，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶情況。

　　　　　　2.根據(jù)患者病情可選擇：

　　　　　?。?）氣管正側(cè)位片；

　　　　　?。?）肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治龅龋?/p>

　　　　　?。?）甲狀腺CT檢查。

　　　　　?。ㄆ撸╊A(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

　　　　　　1.預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間，可考慮使用第一頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

　　　　　?。?）成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

　　　　　?。?）對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

　　　　　　（3）使用本藥前須進(jìn)行皮試。

　　　　　　2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物。

　　　　　?。ò耍┦中g(shù)日為入院第3-4天。

　　　　　　1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉或頸叢麻醉。          

　　　　　　2.手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)。

　　　　　　3.手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流。

　　　　　　4.病理: 術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。

　　　　　?。ň牛┬g(shù)后住院恢復(fù)5-8天。

　　　　　　1.生命體征監(jiān)測(cè)，切口冷敷，嚴(yán)密觀察有無出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。

　　　　　　2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行?？傤A(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

　　　　　　3.術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能、血常規(guī)。

　　　　　?。ㄊ┏鲈簶?biāo)準(zhǔn)。

　　　　　　1.一般情況良好。 

　　　　　　2.無引流管或引流管拔除。

　　　　　　3.可門診拆線，切口愈合良好。

　　　　　?。ㄊ唬┳儺惣霸蚍治?。

　　　　　　1.因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院。

　　　　　　2.術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

　　　　　?。ㄊ﹨⒖假M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3000-5000元。

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