急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血?。↖CD-10：C92.4，M9866/3）

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008），《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）

    1.體檢有或無(wú)以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。

    2.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。

    3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。

    4.免疫分型。

    5.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析（t（15；17）及其變異型），F(xiàn)ISH（必要時(shí)）。

    6.白血病相關(guān)基因（PML/RAR 及其變異型）。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）治療的專家共識(shí)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，白血病學(xué)組

    1.誘導(dǎo)治療：

    （1）單獨(dú)使用全反式維甲酸（ATRA）或聯(lián)合使用柔紅霉素（DNR）：

    ATRA：25-45mg·m-2 ·d-1×28-40d；

    如聯(lián)合DNR，DNR在ATRA治療后第4天開(kāi)始，最大量可達(dá)135mg·m-2，至少拆分為3天給予。

    （2）ATRA聯(lián)合三氧化二砷（ATO）：

    ATRA:25-45mg·m-2 ·d-1×28-40d;

    ATO:10mg/d×28-35d。

    可根據(jù)治療過(guò)程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用DNR、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。

    2.緩解后鞏固治療，可行3療程化療，分別為DA,MA,HA方案：

    （1）DA方案：DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d；

    （2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg· m-2 · d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d；

    （3）HA方案： 高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mg·m-2 ·d-1×7d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d。

    如為高危患者（初診時(shí)WBC≥10×109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C換為1-2g·m-2，q12h ×3d。

    3.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防止：腰穿及鞘內(nèi)注射至少4次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：

    甲氨喋呤（MTX）10-15mg，Ara-C 40-50mg，地塞米松（DXM）5mg。

    4.緩解后維持治療，序貫應(yīng)用ATO、ATRA、6-巰基嘌呤（6-MP）+甲氨喋呤（MTX）三方案，每方案1月，3月為一周期，共5周期。

    （1）ATO 10mg·d-1×21-28d。

    （2）ATRA 25-45mg·m-2 ·d-1×28d。

    （3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；

    MTX 20mg，第9，12，23，26天。

    （四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。

    初治APL臨床路徑和完全緩解的APL臨床路徑（附后）。

    初治APL臨床路徑

    一、初治APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為40天內(nèi)。

    （二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）疾病編碼，行誘導(dǎo)分化治療。

    2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；

    （3）胸片、心電圖、腹部B超、眼底檢查。

    2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。

    3.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因（PML/RAR及其變異型）檢測(cè)。

    （四）化療前準(zhǔn)備。

    1.建議對(duì)發(fā)熱患者立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。

    2.對(duì)于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向時(shí)，當(dāng)PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。

    3.對(duì)于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。

    （五）化療開(kāi)始于診斷第1天。

    （六）化療方案。

    1.誘導(dǎo)治療：可選用下列方案之一進(jìn)行治療

    （1）ATRA方案：ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d。

    （2）ATRA + DNR方案：ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d，DNR 在ATRA治療后第4天開(kāi)始，最大量可達(dá)135mg·m-2，至少拆分為3天給予。

    （3）ATRA + ATO方案：ATRA 25-45mg·m-2·d-1×28-40d， ATO 10mg·d-1×28-35d，可根據(jù)治療過(guò)程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用DNR、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。

    （七）治療后30天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。

    1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。

    2.臟器功能評(píng)估。

    3.骨髓檢查。

    4.微小殘留病變檢測(cè)（有條件時(shí)）。

    （八）化療中及化療后治療。

    1.感染防止：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。

    2.臟器功能損傷的相應(yīng)防止：止吐、保肝、水化、堿化、防止尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、治療誘導(dǎo)分化綜合征（地塞米松）、抑酸劑等。

    3.成分輸血： 適用于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。

    4.造血生長(zhǎng)因子：化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5μg·Kg-1 ·d-1。

    （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.一般情況良好。

    2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十）變異及原因分析。

    1.治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。

    2.誘導(dǎo)分化治療40天未達(dá)完全緩解者退出本路徑。

    3.若腰穿后腦脊液檢查顯示存在白血病神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。

    二、初治APL臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為初治急性早幼粒細(xì)胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）

    行誘導(dǎo)化療

    患者姓名：        性別：    年齡：     門診號(hào)：       住院號(hào)：

    住院日期：   年 月 日    出院日期：   年 月 日   標(biāo)準(zhǔn)住院日 40天內(nèi)

    點(diǎn)擊下載：初治APL臨床路徑表單

    完全緩解的APL臨床路徑

    一、完全緩解的APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28天內(nèi)。

    （二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）疾病編碼。

    2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)CR。

    3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查；

    （3）胸片、心電圖、腹部B超。

    2.發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。

    3.骨髓檢查（必要時(shí)活檢）、微小殘留病變檢測(cè)。

    （四）化療開(kāi)始于入院第3天內(nèi)。

    （五）化療方案。

    1.緩解后鞏固治療：可行3個(gè)療程化療，分別為DA、MA、HA方案：

    （1）DA方案： DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d，Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d。

    （2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg·m-2 ·d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d。

    （3）HA方案： 高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mg·m-2 ·d-1×d天，Ara-C 100-200mg· m-2 ·d-1×d天。

    如為高?；颊撸ǔ踉\時(shí)WBC≥10×109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C更改為1-2g·m-2，q12h ×3d。

    2.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防止：腰穿及鞘內(nèi)注射至少4次（確診CNSL退出本路徑）。鞘注方案如下：

    MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg。

    3.緩解后維持治療：序貫應(yīng)用ATO、ATRA、6-MP+MTX三個(gè)方案，每方案1個(gè)月，3個(gè)月為1周期，共使用5個(gè)周期。

    （1）ATO 10mg·d-1×21-28d。

    （2）ATRA 25-45mg·m-2 ·d-1×28d。

    （3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；MTX 20mg，第9，12，23，26天 。

    （六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。

    1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。

    2.臟器功能評(píng)估。

    3.骨髓檢查（必要時(shí)）。

    4.微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。

    （七）化療中及化療后治療。

    1.感染防止：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。

    2.防止其他臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。

    3.成分輸血： 適用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸注濃縮紅細(xì)胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。

    4.造血生長(zhǎng)因子：化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 5μg·Kg-1 ·d-1。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.一般情況良好。

    2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （九）變異及原因分析。

    1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。

    2.若腰穿后腦脊液檢查示存在白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。

    二、完全緩解的APL臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病達(dá)CR者（ICD-10：C92.4，M9866/3）

    行鞏固化療

    患者姓名：         性別：    年齡：   門診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日28天內(nèi)

    點(diǎn)擊下載：完全緩解的APL臨床路徑表單

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