去年10月，美國臨床腫瘤學會和美國病理家學會發(fā)布了更新的HER2檢測綜合指南，這是繼2007年之后首次的更新指南。這一新的報告對以往進行了總結，為觀察近6年來抗HER2治療和檢測的進程提供了機會。

　　Nancy E.Davidson教授（腫瘤學教授，匹茲堡大學腫瘤研究所和UPMC癌癥中心主任、癌癥研究副校長）針對該項指南更新及后續(xù)內(nèi)容發(fā)表了自己的看法：

　　有人會問，這次更新有什么新的內(nèi)容，為什么現(xiàn)在需要更新指南？在過去的幾年里，關于乳腺癌HER2信號轉導通路有了許多新的內(nèi)容，繼曲妥單抗后，美國市場上又出現(xiàn)了3種新的抗HER2藥物——拉帕替尼、帕妥珠單抗和ado-曲妥單抗emtansine。越來越多的人意識到，明確與治療方案相匹配的預測性標志物的重要性。大家也更清楚地認識到，發(fā)表和翻譯這類文章的迫切需要。

　　諸多優(yōu)勢

　　新的指南有諸多優(yōu)勢：

　　首先，他們強烈推薦在需要進行系統(tǒng)治療的侵襲性原發(fā)性乳腺癌患者中進行檢測。

　　其次，他們指導我們應該如何做檢測，以及如何解讀檢測結果，關注經(jīng)常使用的免疫組化和原位混合法來監(jiān)測蛋白表達和DNA擴增。

　　第三，他們清楚地將靶向抗HER2藥物與腫瘤的HER2狀態(tài)聯(lián)系在一起。以前那種主觀應用靶向治療藥物（如曲妥珠單抗）的日子已經(jīng)一去不返了。

　　最后，指南強調(diào)了檢測過程中腫瘤學家和病理學家的合作的重要性以及將患者置于討論的中心的重要性。

　　當然，這些不是該主題的所有內(nèi)容，因為該領域的發(fā)展非常快。這些指南確實還留給我們繼續(xù)去發(fā)展的空間。例如，我們在通過轉錄譜進行的多基因試驗領域內(nèi)取得了驚人的進步。2013年HER2試驗指南不推薦將這一試驗作為選擇或放棄抗HER2治療的標準，但是好像RNA多通路試驗可能最終將成為我們試驗的備選方案。

　　更有趣的是，考慮到HER2基因很少發(fā)生突變，新一代的測序方法是否能夠迅速應用到抗HER2治療當中。我們需要研發(fā)一些可以重復的、可信的檢測來幫助我們進行臨床決策，因為在我們飛速發(fā)展新技術的同時不應該拋開患者。

　　新的挑戰(zhàn)

　　這些指南也預示著我們需要對預測標志物進行評估。我們推薦在IV期患者中對轉移灶進行組織活檢來檢測HER2狀態(tài)。

　　2013年我們未預期到的一個發(fā)現(xiàn)是乳腺癌另一個危險基因的突變，即ESR1。該基因編碼雌激素受體—α蛋白。這些ESR1基因突變極少出現(xiàn)在原發(fā)性乳腺癌中，但是在接受輔助內(nèi)分泌治療的轉移性癌患者中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)。該發(fā)現(xiàn)強調(diào)了乳腺癌的動態(tài)性。乳腺癌的自然史較長，多種干預措施能夠改變腫瘤的特性。

　　腫瘤異質(zhì)性方面也存在很多挑戰(zhàn)，包括瘤內(nèi)異質(zhì)性、不同轉移灶的異質(zhì)性和隨時間改變的異質(zhì)性。關于HER2狀態(tài)如何隨時間變化以及連續(xù)HER2靶向治療后HER2狀態(tài)改變的作用機制，目前我們知道的很少。關于如何評估每個患者來指導臨床實踐，我們知道的就更少了。

　　對于該指南的下一個版本，我們還有什么其他的希望？迄今為止，除了通過免疫組化或原位混合法的基因拷貝數(shù)監(jiān)測HER2表達外，尋找抗-HER2治療的敏感性或抵抗性標志物還沒有進展。我們希望，這些標志物能很快出現(xiàn)，并迅速確定檢測方法和應用指南。

　　進行中的研究

　　最后，盡管通過積極的HER2試驗來選擇抗HER2靶向治療方法的范例已經(jīng)很完善了，但是我們不應該忘記曲妥珠單抗輔助治療試驗中的發(fā)現(xiàn)：HER2“正常”表達的腫瘤患者很少對曲妥單抗治療有效。這一發(fā)現(xiàn)將在一個隨機試驗中進行進一步探索：在常規(guī)試驗和目前的臨床推薦不適合應用抗HER2治療的患者中，比較曲妥單抗和不應用曲妥單抗的療效。

　　這一試驗和許多正在進行中的二代抗HER2靶向輔助治療試驗的結果將更方便我們對HER2試驗和靶向治療的理解、評價和應用。