一、病歷介紹

    患者，女性，28歲，因“發(fā)現(xiàn)宮腔粘連一年余”于11月9日入北京天壇醫(yī)院，患者3年前婚檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“子宮縱隔”,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“縱隔切除術(shù)”,術(shù)后一年因“胚胎停育”行人工流產(chǎn)術(shù)，繼發(fā)閉經(jīng)，在當(dāng)?shù)匦袑m腔鏡檢查提示“官腔粘連”,一年前在當(dāng)?shù)匦?ldquo;宮腔粘連切除術(shù)”,術(shù)后宮腔鏡檢查提示“宮腔粘連”,2個(gè)月后患者出現(xiàn)點(diǎn)滴出血，為進(jìn)一步治療人本院。

    入院查體：T:36℃，P:90次/min,BP:90/60 mmHg（1mm Hg=0.133 kpa），心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。

    婦科檢查：外陰發(fā)育正常，**暢，穹隆宅虛，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，活動(dòng)好，元壓痛，雙側(cè)附件未及異常。B超提示宮腔少量積液。

    入院診斷：宮腔粘連？

    二、治療經(jīng)過(guò)

    完善相關(guān)檢查，于11月12日16:50在靜脈全麻下行經(jīng)宮頸官腔粘連分解術(shù)（TcRA）。常規(guī)擴(kuò)宮口，置鏡示宮腔3/4粘連，僅右側(cè)角可見(jiàn)，術(shù)中使用0.9%氯化鈉注射液膨?qū)m，雙極電極電切分解粘連。

    因側(cè)壁粘連切開(kāi)困難，改用單極針狀電極分離和電切粘連，使用5%葡萄糖液膨?qū)m，流速400 ml/min,壓力為100mmHg升至150mmHg方可有效暴露手術(shù)野。術(shù)中超聲全程實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)。術(shù)閉雙輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)。

    手術(shù)進(jìn)行40min時(shí)靜推速尿10mg,手術(shù)時(shí)間70min,共使用膨?qū)m液：0.9%氯化鈉注射液2000ml,5%葡萄糖液12000 ml,術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏平穩(wěn)。術(shù)中患者腹部逐漸膨隆，腹肌緊張，術(shù)后即刻喚醒困難，急查血鈉120mmol/L,血鉀2.7mmol/L,血糖30mmol/L,考慮為經(jīng)尿道電切前列腺（TuRP）綜合征，中一重度低鈉血癥伴高滲昏迷。

    心電監(jiān)護(hù)、吸氧狀態(tài)下立即開(kāi)放第2條靜脈通路，配置3%氯化鈉注射液后，新靜脈通路緩慢泵入3%氯化鈉注射液50ml.同時(shí)原靜脈通路速尿20mg入壺，靜脈點(diǎn)滴0.9%氯化鈉注射液+胰島素10U.患者于15min后漸蘇醒，再?gòu)?fù)查血鈉128mmol/L,血糖26mmol/L,繼續(xù)靜點(diǎn)上述液體，監(jiān)測(cè)患者生命體征，患者于19:20清醒返病房。

    繼續(xù)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保留尿管，測(cè)出入量，維持靜點(diǎn)0.9%氯化鈉注射液?；颊吒姑洸痪徑猓俨檠c128mmol/L,血鉀2.8mmol/L,血鈣1.08mmol/L,血糖17.2mmol/L,請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，考慮存在低鉀、低鈉、低鈣血癥，建議補(bǔ)充鉀、鈉、鈣，0.9%氯化鈉1 000 ml+10%氯化鈉30ml+10%氯化鉀20 rnl+l0%葡萄糖酸鈣20 ml靜點(diǎn)，同時(shí)胃腸減壓，患者1h后訴腹脹減輕，復(fù)查血糖16.6mmol/L.

    11月13日再查電解質(zhì)基本正常，CO2CP19mmol/L,血糖7.6mmol/L.

    三、討論過(guò)程

    TURP綜合征的臨床表現(xiàn)：是由于單極官腔鏡下電切術(shù)時(shí)體內(nèi)吸收大量非電解質(zhì)引起的稀釋性低鈉血癥，紅細(xì)胞在非等滲液中溶解，神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如抽搐、昏迷、腦水腫等，臨床表現(xiàn)為急性高血容量血癥和稀釋性低鈉血癥，主要表現(xiàn)為心律加快，血壓增高；惡心、嘔吐、躁動(dòng)，CVP增高，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，會(huì)出現(xiàn)肺水腫、心腎功能衰竭，神智紊亂。昏睡甚至死亡。所以在進(jìn)行官腔鏡單極電切時(shí)，應(yīng)時(shí)時(shí)警惕TURP綜合征的發(fā)生。該患者術(shù)中因側(cè)壁切開(kāi)困難，改用單極電切，使用5%葡萄糖灌流液膨?qū)m，共用12000ml;手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。血管床開(kāi)放，低滲溶液灌注致大最葡萄精被吸收，引起血容量增加，稀釋性低鈉血癥，電解質(zhì)紊亂，一過(guò)性高血糖癥致使患者出現(xiàn)現(xiàn)腹脹、抽搐、昏迷等一系列癥狀。

    四、治療結(jié)果

    11月14日患者排氣，無(wú)不適，拔除胃管，常規(guī)治療。11月19日痊愈出院，給雌、孕激素后續(xù)治療。隨訪至今月經(jīng)規(guī)律，量正常。

    五、治療經(jīng)驗(yàn)

    目前對(duì)于治療稀釋性低鈉血癥的選擇包括高滲鹽溶液、髓袢利尿劑及其他一些對(duì)癥藥物。在應(yīng)用高滲鹽溶液時(shí)必須非常小心，過(guò)慢或過(guò)快糾正血鈉都能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如腦細(xì)胞髓鞘形成障礙綜合征。過(guò)度使用強(qiáng)有效的利尿劑如**會(huì)導(dǎo)致鈉和其他必須電解質(zhì)的丟失，這樣反而會(huì)使低鈉血癥更加嚴(yán)重。治療此類(lèi)并發(fā)癥，首先強(qiáng)力排尿，補(bǔ)鈉，強(qiáng)力排尿注意劑量，過(guò)量會(huì)導(dǎo)致血容量不足，注意血液電解質(zhì)，防止低血鉀，所需補(bǔ)鈉量=（血鈉正常值一測(cè)得血鈉值）×52%×體質(zhì)量（kg）?？焖傺a(bǔ)鈉的方法：10%NaCl30 ml+0.9%NaCl100 ml.

    補(bǔ)鈉要點(diǎn)：

    ①忌快速，高濃度靜脈補(bǔ)鈉；

    ②低鈉血癥的急性期，以每小時(shí)提高1——2mmol/L速度補(bǔ)充鈉離子即可緩解癥狀；

    ③24h內(nèi)血漿滲透壓的增高不能超過(guò)12mmol/L;

    ④動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和排尿量；

    ⑤一般先給1/3或1/2的量，使細(xì)胞外液的滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，細(xì)胞功能恢復(fù)，觀察30 min,根據(jù)神志、精神狀況、血壓、心肺功能及血鈉水平，酌情輸入剩余的高滲鹽水；

    ⑥補(bǔ)鈉能夠維持血鈉水平在130mmnol/L.避免快速補(bǔ)鈉導(dǎo)致腦細(xì)胞髓鞘形成障礙綜合征。