登革熱是登革病毒經蚊媒傳播引起的急性蟲媒傳染病。過去的幾十年中，登革病毒在各個國家、跨區(qū)域范圍迅速傳播，從而導致疾病大流行、重癥登革熱病例數量激增、熱帶國家多種登革病毒血清型大范圍流行以及歐美國家境內的本土傳播。

    如今，登革熱病毒被視為人類最常見、傳播速度最快的蚊媒病毒性疾病。近年來登革熱疫情呈現(xiàn)上升趨勢，國內散發(fā)疫情并不罕見，如近期廣東省衛(wèi)計委就報告了該省今年首例本地感染登革熱病例，國家衛(wèi)生計生委也發(fā)布了《登革熱診療指南（2014 年第 2 版）》。由此可見，登革熱距離你我并不遙遠。那么，登革熱來襲，你準備好了嗎？

    古巴佩德羅·庫里熱帶醫(yī)學研究所 Guzman 教授和美國加州大學公共衛(wèi)生學院 Harris 博士為此共同撰寫了一篇文章，就登革熱的病毒學、發(fā)病機制、免疫學、抗病毒治療、傳播媒介應對策略等防控研究做一綜述。該文章近期發(fā)表于 Lancet 雜志上。

    登革熱地域分布

    登革病毒分為四種血清型，主要通過伊蚊傳播?，F(xiàn)在，登革熱已從一種散發(fā)疾病演變成為一種引發(fā)全球關注的重大公共衛(wèi)士問題，其所帶來的社會和經濟影響，也隨著疾病流行范圍的擴大、病例數量的激增以及疾病嚴重程度的升級而逐漸增大。
 

    圖 1. 紅色、橙色、淺粉依次表示登革熱病例數量的高、中、低。從圖中可見，我國南方屬于紅色 - 高發(fā)區(qū)。

    病毒學

    登革熱的傳播與人、蚊子、病毒和環(huán)境因素之間的相互作用密不可分。登革病毒四種血清型具有遺傳多樣性，在氨基酸水平上差異較大（一致性約為 60%-75%），同一血清型的病毒在氨基酸水平上有 3% 的差別、在核苷酸水平有 6% 的差別，從而在系統(tǒng)發(fā)育上分為不同的基因型和分支。

    血清型和分支間的遺傳變異成為十分關鍵的因素，它決定了登革病毒不同的病毒適應性、毒力以及潛在流行傳播趨勢。例如，具有**優(yōu)勢的病毒株相較于**能力弱的病毒株，可在人群和蚊子種群中迅速繁殖與傳播，有可能最終取代適應性差的種株。

    病毒的遺傳特性還影響宿主預先存在的免疫應答以及宿主整體抗病毒免疫反應，從而使得不同血清型和分支所引發(fā)的臨床表現(xiàn)各異、病情輕重不一。此外，個體在急性發(fā)病期體內登革病毒的種群遺傳結構可能對疾病預后起重要影響。

    登革熱病例新分類標準

    登革病毒感染后經過 4-8 天的潛伏期，所引起患者的癥狀輕重不一，更多者無癥狀或呈亞臨床感染狀態(tài)，經過自限性過程可痊愈；同時也有少部分人病情惡化成重癥病例，主要表現(xiàn)為血漿滲漏伴或不伴出血。

    患者常急性起病，歷經三個病程階段：急性發(fā)熱期、極期和恢復期。極期約開始于退熱之時，該階段毛細血管滲透性增加伴紅細胞比容升高，導致低血容量性休克、器官衰竭、代謝性酸中毒、彌散性血管內凝血和嚴重出血。重癥登革熱患者可出現(xiàn)肝炎、神經系統(tǒng)疾病、心肌炎、無血漿滲漏的嚴重出血或休克。

    如果未經治療，患者死亡率可高達 20%;而通過靜脈補液與恰當的病人護理，可使死亡率降到不足 1%.有研究顯示，所調研的成年登革熱患者中有 57% 的人在病愈后 2 年仍出現(xiàn)持續(xù)的癥狀如關節(jié)痛或疲勞，該現(xiàn)象值得進一步深入研究。

    診斷方法

    可選擇的診斷方法包括使用試劑盒檢測病毒或其組分（基因組和抗原）、檢測宿主對病毒的免疫應答。而選擇何種試劑盒則取決于樣本收集時間以及檢測目的。

    患者開始發(fā)熱后約 4-5 天即可檢測得到病毒血癥，且病毒血癥與發(fā)熱持續(xù)時間密切相關。初次感染時，抗登革病毒 IgG 抗體產生相對緩慢。開始發(fā)熱后 8-10 天血清滴度較低，而開始發(fā)熱后約 5 天時間即可檢測得到抗登革病毒 IgM 抗體，且該抗體可持續(xù) 2-3 月。再次感染時，IgG 抗體迅速增加，發(fā)熱后不久可檢測滴度就很高了。在某些情況下，抗登革病毒的 IgM 抗體有可能檢測不到。

    診斷登革熱最佳臨床化驗取材是患者血清樣本，其次為血漿、血液和組織樣本（如肝、脾、淋巴結、肺及死亡病例腦組織等）。

    診斷實驗方法有多種：

    1. 常規(guī)診斷首選 C6/36 白紋伊蚊細胞系分離登革病毒；2. 診斷敏感性最高的方法則為蚊子接種繁殖；3. 鑒別病毒血清型可選用免疫熒光血清型特異性單克隆抗體試劑盒，或者逆轉錄酶 - 聚合酶鏈反應（RT-PCR）法，RT-PCR 和實時 RT-PCR 技術已成為基因組檢測的首選方法。

    4. 提取病毒 RNA,可采集患者的血清、血液、血漿、組織（包括福爾馬林固定的標本）、濾紙回收的血液以及新鮮唾液。

    目前，已有很多 RT-PCR 和實時 RT-PCR 檢測操作流程可供參考，但幾乎還沒有成熟操作經過仔細校驗。

    5. 檢測到抗登革病毒 IgM 抗體，提示近期感染或活動性感染，該法是目前實驗室監(jiān)測疫情使用范圍最廣的方法。不同規(guī)格的 ELISA 試劑盒檢測 IgM 抗體的敏感性和特異性有所不同。另有研究提出，使用血清、唾液和尿液檢測 IgA 和 IgE 抗體，可作為診斷登革熱的替代實驗方法。

    6. 血凝抑制試驗、IgG ELISA 以及中和試驗法，有助于發(fā)現(xiàn)既往感染史。其中，中和試驗時測定抗登革病毒抗體特異性最高的方法。病毒蝕斑減少中和試驗（PRNT）一直廣泛用于血清流行病學調查和疫苗研究，但不同實驗室間的可重復性較低。

    目前，已發(fā)展多種診斷和預后檢測技術，用于在疾病早期階段識別重癥病例；研究發(fā)現(xiàn)，病毒血癥和 NS1 水平與疾病嚴重程度相關，但仍需未來進一步研究；超聲檢查法可作為預測登革熱疾病嚴重程度的有效輔助手段；對患者進行基因芯片分析，有助于發(fā)現(xiàn)影響病情輕重的基因因素。

    致病機制

    重癥登革熱的病理生理基礎涉及多個因素，機體保護應激與病理改變取決于宿主遺傳 / 免疫背景和病毒因素。

    （1）宿主出現(xiàn)登革出血熱 / 登革休克綜合征的相關風險因素（2）抗體依賴性增強作用

    （3）T 細胞反應

    （4）細胞因子風暴和血管滲漏

    （5）激活補體

    （6）自身免疫

    干預措施

    （1）疫苗

    較為理想的登革熱疫苗應具備以下幾個特征：

    成人和兒童使用安全；

    避免抗體依賴性增強作用與發(fā)生病理反應；

    接種便捷僅需 1-2 劑；

    誘導維持反應原性和免疫原性的平衡；

    遺傳穩(wěn)定；

    **產生中和抗體和 Th1 細胞介導的免疫；

    誘導產生長久的免疫力和保護作用；

    易于儲存和運輸；

    價格低廉。

    而當前登革疫苗研制中所面臨的困難挑戰(zhàn)包括：

    存在激發(fā)抗體依賴性增強反應的可能；

    疫苗必須是四價的；

    登革病毒血清型并不能誘導維持長久的異型免疫；沒有理想的動物模型供免疫學研究；

    體現(xiàn)病毒毒力的標志物尚不成熟；

    有關疫苗保護作用的理論還不完全清楚；

    再次感染（特別是距離初次感染時間間隔很長）可能導致重癥登革熱；應評價候選疫苗在不同地域、不同傳播模式下的效能。

    （2）抗病毒藥

    目前，美國食品和藥物管理局（FDA）還沒有正式批準任何藥物用于抗登革熱的治療，但人們已在藥物研制方面投入了大量努力，主要從病毒和宿主兩個方向進行研發(fā)：針對病毒的入侵細胞步驟、病毒活性酶、病毒核酸翻譯、RNA **過程；針對宿主活性酶類以及免疫反應或血管滲漏方面。

    如今，已完成了三個抗登革熱治療候選藥物（氯喹、balapiravir 和口服皮質類固醇治療）的隨機對照臨床試驗。

    結果顯示，氯喹在體外實驗中具有抑制病毒**的作用，但并不縮短病毒感染、病毒血癥或 NS1 抗原病毒血癥的持續(xù)時間，且附帶一定的不良反應。

    balapiravir 是一種核苷類似物的前藥、丙肝體內**的聚合酶抑制劑，雖然該藥臨床耐受性較好，但卻并不顯著改變登革病毒的病毒動力學或血漿細胞因子濃度，也不縮短發(fā)熱時間。

    登革病毒感染的早期階段口服**龍的結果顯示，雖沒有延長病毒血癥時間或誘導不良反應，但也沒有對臨床、血液學或病毒學產生影響。

    （3）防控傳播媒介

    現(xiàn)有蚊媒防控策略不見成效，因此有必要制定新的防控管理方法。其中，一個重大進展就是將果蠅的共生菌 - 沃爾巴克氏菌引入埃及伊蚊，該法使蚊子壽命縮短，從而直接阻斷登革病毒的傳播。該生物干預措施成功的關鍵在于，感染沃爾巴克氏菌的蚊子在本土埃及伊蚊種群中的生產適應性與穩(wěn)定性。

    此外，還有研究對埃及伊蚊進行基因修飾，使攜帶顯性致死基因（RIDL）的雄蚊進入蚊子種群，從而實現(xiàn)生物干預，阻斷登革病毒的傳播途徑。

    除了生物干預措施，目前還有研究正在研發(fā)新型化學制劑，用來改善蚊蟲媒介防控效果，如高殺蟲活性的精油，又如蘇云金芽孢桿菌和細葉金午時花合成的納米銀粒子，具有快速而安全的殺蟲效果。

    防止之路在何方

    在過去十年時間里，人們通過基礎研究對登革熱的認知已取得了長足進展。然而，若要遏制該病的全球大流行，仍需要投入更多的努力。未來應用納米技術和組學有望加深對病毒 - 宿主以及病毒 - 蚊媒間相互作用的認識，從而輔助診斷技術、治療方法、預后標志物、新型殺蟲劑和疫苗的研發(fā)。

    數學建模有助于理解病毒傳播動力學、蚊媒生物行為、部分起效疫苗的作用、登革熱疾病負擔及防控疾病策略成本效益。病毒和蚊媒的系統(tǒng)發(fā)生生物地理學研究，將有利于了解兩者在時間、空間方面與疾病傳播的相關性。

    除此之外，防控登革熱的關鍵之處還在于：提高對該病自然免疫 / 疫苗誘導免疫的認識；識別發(fā)揮機體保護作用的各因素之間的關系；對于具有病毒感染表現(xiàn)和沒有臨床表現(xiàn)者的疫苗臨床試驗，需合理解釋疫苗對這兩者各自的免疫效能，以及針對疫苗效能建模和考慮制定接種策略。