五、慢性乙型肝炎的抗病毒治療

    推薦15.  HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者的治療（見表2,表3）（表略）：

    1. ALT升高＞2×ULN或肝活檢顯示中/重度肝炎，伴有HBV DNA＞20 000 IU/ml的患者應(yīng)當(dāng)考慮抗病毒治療（Ⅰ）。

    （1）代償性肝病患者在實施治療前應(yīng)當(dāng)先觀察3～6個月，以判斷是否發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清轉(zhuǎn)換（Ⅱ-2）。

    （2）若患者出現(xiàn)黃疸及ALT明顯升高（肝炎發(fā)作），應(yīng)當(dāng)立即實施治療（Ⅲ）。

    （3）可選用已獲批準(zhǔn)的6種抗病毒藥物中的任何一種藥物治療，包括普通干擾素α、聚乙二醇化干擾素α、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋或替比夫定，但優(yōu)先選用聚乙二醇化干擾素α、阿德福韋酯或恩替卡韋（Ⅰ）。

    2.ALT持續(xù)正?；蜉p微升高（＜2×ULN）的患者，一般不應(yīng)當(dāng)實施抗病毒治療（Ⅰ）。

    （1）對于一過性或輕微ALT升高，特別是40歲以上患者，應(yīng)考慮肝活檢（Ⅱ-3）。

    （2）若肝活檢證實有中或重度炎癥壞死，或顯著肝纖維化，可以實施抗病毒治療（Ⅰ）。

    3.ALT＞2×ULN的兒童患者，若ALT持續(xù)升高6個月以上，應(yīng)當(dāng)考慮抗病毒治療（Ⅰ），可以選用普通干擾素或拉米夫定（Ⅰ）。

    推薦16.  HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的治療（見表2,表3）：

    HBV DNA＞20 000 IU/ml和ALT＞2×ULN者應(yīng)當(dāng)考慮抗病毒治療（Ⅰ）。

    1.對于HBV DNA水平較低（2 000～20 000 IU/ml）、且ALT正常臨界或輕微升高的患者可考慮進行肝活檢（Ⅱ-2）。

    2.若肝活檢證實有中或重度炎癥壞死，或顯著肝纖維化，可以實施抗病毒治療（Ⅰ）。

    3.可選用已獲批準(zhǔn)的6種抗病毒藥物中的任何一種藥物治療，包括普通干擾素α（Ⅱ-1）、聚乙二醇化干擾素α（Ⅰ）、拉米夫定（Ⅱ-1）、阿德福韋酯（Ⅰ）、恩替卡韋（Ⅰ）或替比夫定（Ⅰ），但考慮到長期治療應(yīng)優(yōu)先選用聚乙二醇化干擾素α、阿德福韋酯或恩替卡韋。

    推薦17.  對于普通干擾素α、聚乙二醇化干擾素α治療無應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療（Ⅰ）。

    推薦18.  對于治療后原發(fā)性無應(yīng)答的患者，即核苷（酸）類似物治療至少6個月血清HBV DNA下降幅度＜2 log10，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療（Ⅲ）。

    推薦19.  核苷（酸）類似物治療期間出現(xiàn)突破感染（breakthrough infection）的患者處理（參見表2）：

    1.應(yīng)當(dāng)確定患者的治療依從性，對于長時間脫落服藥的患者應(yīng)當(dāng)恢復(fù)正規(guī)治療（Ⅲ）。

    2.應(yīng)當(dāng)進行耐藥基因突變檢測，鑒別是原發(fā)性無應(yīng)答（primary non-response）還是突破感染，并進一步確定對于曾經(jīng)接受過1種以上核苷（酸）類治療的患者是否存在多重耐藥（Ⅲ）。

    3.所有出現(xiàn)病毒學(xué)突破感染患者，都應(yīng)當(dāng)考慮挽救性治療（Ⅱ-2）。

    4.對于沒有明確治療指征、并一直處于代償性肝病階段的患者，可以考慮停止治療，但必須對這些患者密切監(jiān)測，一旦發(fā)生嚴(yán)重的肝炎發(fā)作應(yīng)及時再治療（Ⅲ）

    推薦20.  拉米夫定或替比夫定耐藥患者的治療：

    1.若使用阿德福韋酯治療，應(yīng)當(dāng)不確定期限地繼續(xù)使用拉米夫定（Ⅱ-3）或替比夫定（Ⅲ），以降低肝炎發(fā)作的風(fēng)險和減少繼發(fā)阿德福韋酯耐藥。

    2. 若使用恩替卡韋，應(yīng)當(dāng)停用拉米夫定（Ⅱ-3）或替比夫定（Ⅲ），因為拉米夫定或替比夫定突變株持續(xù)存在將增加發(fā)生恩替卡韋耐藥風(fēng)險。

    推薦21.  阿德福韋酯耐藥患者的治療：

    1.對于沒有接受過其他核苷（酸）類似物治療患者，可以加用拉米夫定或恩替卡韋（Ⅲ）。

    2.對于曾經(jīng)發(fā)生拉米夫定耐藥，在改用阿德福韋酯治療時已經(jīng)停用拉米夫定的患者可以加用拉米夫定治療，但是治療應(yīng)答的持久性尚不清楚，而且已經(jīng)有再次出現(xiàn)拉米夫定耐藥突變的報道（Ⅱ-2）。

    推薦22.  恩替卡韋耐藥患者的治療：

    可以使用阿德福韋酯治療（Ⅱ-3）。體外實驗研究證實阿德福韋酯對恩替卡韋耐藥株有抗病毒活性，但尚缺乏相關(guān)臨床資料。

    推薦23.  代償期肝硬化患者的治療：

    若ALT＞2×ULN或者ALT正常或輕微升高，但血清HBV DNA水平＞2 000 IU/ml，應(yīng)當(dāng)考慮抗病毒治療（Ⅱ-2）。代償期肝硬化患者最好選用核苷（酸）類似物治療，因為干擾素治療導(dǎo)致肝炎發(fā)作可能增加肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險。考慮到這些患者需要長期治療，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用阿德福韋酯或恩替卡韋（Ⅱ-3）。

    推薦24.  失代償性肝硬化患者的治療：應(yīng)選用快速抑制病毒、耐藥風(fēng)險低的核苷（酸）類似物立即治療（Ⅱ-1）。

    1.初始治療時可選用拉米夫定或阿德福韋酯，但優(yōu)先考慮兩者聯(lián)合應(yīng)用以減少耐藥風(fēng)險和快速抑制病毒（Ⅱ-2）。替比夫定可能（在聯(lián)合治療中）替代拉米夫定，但目前尚缺乏替比夫定治療失代償性肝硬化患者的安全性和有效性的臨床資料。

    2.也可選用恩替卡韋治療，但目前也缺乏治療失代償性肝硬化患者的安全性和有效性的臨床資料（Ⅲ）。

    3. 失代償性肝硬化患者的治療應(yīng)當(dāng)與肝臟移植中心協(xié)同進行（Ⅲ）。

    4.不應(yīng)當(dāng)選用普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療（Ⅱ-3）。

    推薦25.  非活動性HBsAg攜帶者無抗病毒治療指征，但應(yīng)當(dāng)進行密切監(jiān)測，參見推薦意見12（Ⅱ-2）。

    推薦26.  普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α皮下注射給藥。

    1.普通干擾素α治療成年患者的推薦劑量是5 MU，每天1次或10 MU，每周3次。聚乙二醇化干擾素α的推薦劑量是180 mg，每周1次（Ⅰ）。

    2.普通干擾素α治療兒童患者的推薦劑量是6 MU/m2體表面積，每周3次，最高1 0MU（Ⅰ）。尚未批準(zhǔn)聚乙二醇化干擾素α治療兒童慢性乙型肝炎。

    3.普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的推薦療程分別是16周或48周（Ⅰ）。

    4.普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎的推薦療程都是48周（Ⅱ-3）。