討論專家：

    Melissa Walton-Shirley：醫(yī)學(xué)博士，肯塔基州格拉斯哥心臟病學(xué)協(xié)會心臟病學(xué)家

    Roger S. Blumenthal：醫(yī)學(xué)博士，約翰霍普金斯醫(yī)院心臟病預(yù)防中心主任

    Karol E. Watson：醫(yī)學(xué)博士，加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)療中心、大衛(wèi)格芬醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科教授

    他汀類藥物：處方前的討論

    Melissa Walton-Shirley博士：大家好，我們將在就血脂治療問題進行討論。今天我們請到了加州大學(xué)洛杉磯分校的Karol Watson博士和約翰霍普金斯大學(xué)的Roger Blumenthal博士。

    當(dāng)前血脂治療指南涵蓋了：有任何心肌梗死、卒中或冠狀動脈疾病的患者；40-75歲、未來10年心血管事件風(fēng)險為7.5%的患者；40-75歲的糖尿病患者；年齡超過21歲、LDL-C水平高于190 mg/dL的患者。Karol，你在這次ACC年會上聽到了哪些關(guān)于血脂指南解讀的新內(nèi)容？

    Karol E. Watson博士：指南是基于良好的隨機對照臨床試驗證據(jù)而制定的，指南中并沒有提出影響我的臨床實踐的新建議。不過，我聽到一些令人激動的事情。PCSK9抑制劑試驗表明，該類藥物可使LDL-C大幅降低，未來可能有一種新的藥物可供選擇，但目前我們還要看它在心梗、卒中、心血管死亡或其他臨床結(jié)果方面的數(shù)據(jù)。

    Watson-Shirley博士：確實。在臨床試驗中，PCSK9抑制劑需要匹配一定劑量的他汀類藥物共同使用。Roger，請你介紹一下“低、中等、高強度他汀治療”？

    Roger S. Blumenthal博士：從一級預(yù)防角度來看，大多數(shù)臨床醫(yī)生一開始可能會考慮中等強度他汀，包括10mg或20mg的阿托伐他汀以及20mg或40mg的辛伐他汀。對于二級預(yù)防（高風(fēng)險人群)，我們考慮更多的是高強度或強效他汀，如40mg或80mg阿托伐他汀，或20mg或40mg的瑞舒伐他汀。

    我有一個警告。Sanjay Kau談到：事實上，如果一個人是僅僅因為心血管風(fēng)險大于7.5%，并不意味著一定要進行他汀類藥物治療。Karol和指南編寫委員會的同事談到了風(fēng)險評估的必要性。我們知道，老年人可能有更高的風(fēng)險評分，但他們的血脂水平可能很好。臨床醫(yī)生可以針對患者的危險因素給予個體化的方案，而不是必須開他汀類藥物處方。

    Watson博士：我同意上述觀點。不是所有的建議都要原封不動的照搬。對每個風(fēng)險組，我們建議患者和醫(yī)生一起對風(fēng)險和治療目標進行討論，以及是否要開始他汀類藥物治療、如何進行管理等問題。

    Walton-Shirley博士：如果我們不監(jiān)測血脂水平，如何確定患者依從性呢？

    Watson博士：指南建議監(jiān)測血脂水平，推薦在第一個4-12周進行，得到一個血脂水平，然后每隔一個周期重復(fù)檢測，評估患者血脂是否達標，并和患者一起決定最佳的血脂水平。

    關(guān)于鈣化評分的討論

    Walton-Shirley博士：下面我們討論一下關(guān)于鈣化評分的問題。我聽到一些非常有趣的數(shù)據(jù)，不過是回顧性研究。你們在臨床實踐中使用鈣化評分嗎？

    Waston博士：在臨床實踐中我會使用鈣化評分，同時在臨床試驗中也會用到，例如多種族動脈粥樣硬化（MESA）試驗等。關(guān)于鈣化評分我們做了許多事情。

    Walton-Shirley博士：如果有下面一個病例：一名65歲女性患者，其母親在58歲時心臟病發(fā)作，但奇怪的是這位患者的鈣化評分為0分，LDL-C為180 mg/dL。你給予治療嗎？

    Waston博士：我會進行風(fēng)險評估，估算其10年心血管疾病風(fēng)險。如果這位患者的其他危險因素不高（血壓是好的，沒有糖尿病，不抽煙)，她可能并不會有心臟病的風(fēng)險。所以，我不會對她進行治療，但將繼續(xù)監(jiān)測并繼續(xù)進行飲食控制、鍛煉以及生活方式指導(dǎo)。

    Walton-Shirley博士：Roger，你會給出什么樣的治療方案呢？

    Blumenthal博士：我同意Waston博士的做法。MESA最近發(fā)表了幾篇文章。其中Seth Martin發(fā)表的文章顯示，血脂異常的患者冠狀動脈鈣化評分明顯升高。Mike Silverman的文章顯示，鈣化評分是一個比舊的Framingham風(fēng)險評分更好的預(yù)測因子。對于這位患者，我將建議患者進行生活方式干預(yù)，將LDL-C從180 mg/dL降下來。

    Walton-Shirley博士：何時進行下一次鈣化評分呢？你將如何推薦？

    Blumenthal博士：一般來說，來自MESA的數(shù)據(jù)建議大約7年。如果鈣化評分為0而且患者不吸煙，那么在未來7.5年患者的心血管疾病的風(fēng)險非常低。在接下來的7.5年，除了他汀類藥物之外，我們可能有一些其他治療。在這些患者接下來的5-7.5年的治療中，我感覺很輕松，我們可以僅僅干預(yù)患者的生活方式。另一方面，如果這個患者有葡萄糖耐受不良或高血壓，那么患者的風(fēng)險評估結(jié)果將會改變。

    Walton-Shirley博士：Karol，你同意Blumenthal博士的方案嗎？

    Watson博士：是的，如果患者鈣化評分為0而且沒有高危因素，可以每隔5年評估一次鈣化評分。

    PCSK9抑制劑：LDL-C直線下降

    Walton-Shirley博士：在2014ACC年會上，PCSK9抑制劑光彩照人。LAPLACE-2試驗中它與他汀類藥物合用使LDL-C直線下降；GAUSS-2試驗中300名他汀不耐受患者對PCSK9耐受良好，LDL-C下降明顯。你認為皮下注射會影響患者依從性嗎？患者是否更容易接受每兩周或每月注射治療而不是每天服用藥物呢？你怎么認為？

    Blumenthal博士：我想，那些不能達到合理LDL-C水平或不能耐受他汀類藥物的患者會接受。因為糖尿病患者通常需要接受胰島素注射，那些真正高風(fēng)險的患者將依從每月一次或2周1次的皮下注射，假設(shè)研究結(jié)果良好，沒有出現(xiàn)影響治療計劃的副作用的話。

    Walton-Shirley博士：如果美國食品和藥物管理局（FDA）在沒有臨床硬終點數(shù)據(jù)的情況下批準這類藥物，我們應(yīng)該怎么辦？它是否會走依折麥布和煙酸的老路呢？

    Watson博士：我希望在沒有這一數(shù)據(jù)時，F(xiàn)DA不批準該類藥物廣泛使用。如果是批準的話，也可能是在雜合或純合子家族性高膽固醇血癥患者中有微弱的適應(yīng)癥，這些患者風(fēng)險很高，我們需要一種藥物可以幫助降低LDL-C水平。無論如何，在廣泛應(yīng)用之前，我們需要硬終點試驗。因為改善血脂水平并不一定預(yù)示好的臨床結(jié)果。

    Walton-Shirley博士：我不會開太多的依折麥布處方。Karol，你呢？

    Waston博士：基于臨床試驗數(shù)據(jù)，我們可能會用依折麥布。我們誤以為降低LDL-C水平一定會得到更好的臨床結(jié)果?，F(xiàn)在，他汀類藥物治療更加強效，如果可能的話，我會開他?。蝗绻颊邿o法耐受他汀類藥物，那么我們可以考慮其他的選擇，但總的來說這是一個他汀類藥物主導(dǎo)的世界。

    Walton-Shirley博士：絕對。感謝你們參加今天的討論。