作者：John Mandrola  美國(guó)心臟電生理學(xué)家，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)成員

   在房顫患者治療過(guò)程中，我們經(jīng)常會(huì)有這樣的疑問(wèn)：應(yīng)該采用冷凍消融術(shù)還是射頻消融術(shù)？哪種肺靜脈分離（PVI）技術(shù)最好？這一直是電生理學(xué)會(huì)議上討論的熱點(diǎn)。對(duì)多項(xiàng)小型研究的薈萃分析顯示，上述兩種技術(shù)的安全性及有效性相當(dāng)。一項(xiàng)納入3775例房顫患者的德國(guó)非隨機(jī)注冊(cè)研究報(bào)告了相似結(jié)果。FIRE AND ICE試驗(yàn)將填補(bǔ)這一空白，這是項(xiàng)大型多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)，目前已完成受試者招募。

    但即使FIRE AND ICE公布結(jié)果后，還會(huì)存在由理論數(shù)據(jù)向真實(shí)世界轉(zhuǎn)化的問(wèn)題。因此，我建議從患者的角度去考慮，尊重患者選擇。另一個(gè)因素是手術(shù)操作者及醫(yī)療中心的經(jīng)驗(yàn)。多數(shù)電生理學(xué)家認(rèn)為點(diǎn)對(duì)點(diǎn)射頻消融對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求更為嚴(yán)格。與一次性冷凍球囊肺靜脈分離相比，射頻消融涉及的操作更為復(fù)雜，且更易引發(fā)多種異常病變，所以操作者經(jīng)驗(yàn)水平是影響手術(shù)有效性及安全性比較的重要因素。

    研究概要

    研究者在摘要中闡明了兩種PVI技術(shù)中操作者經(jīng)驗(yàn)與患者預(yù)后的關(guān)系。Rui Providencia（法國(guó)圖盧茲巴斯德門(mén)診）報(bào)告的觀察性研究涉及6個(gè)醫(yī)療中心，每個(gè)中心每年行100例以上手術(shù)，且患者為典型陣發(fā)性房顫。冷凍消融組CHA2DS2-VASc評(píng)分略高于射頻消融組（1.6 vs 1.4）。主要終點(diǎn)是房顫得以抑制且患者安全。4/6的中心滿足研究入選標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)經(jīng)驗(yàn)存在差異，1家只進(jìn)行冷凍消融，1家主要為冷凍消融，1家主要為射頻消融，最大1家各占一半。

    結(jié)果顯示，整體安全性無(wú)明顯差異（冷凍5.9% vs 6.0%射頻），冷凍組與射頻組分別有7 vs 0例橫膈膜神經(jīng)損傷。4家醫(yī)療中心的冷凍消融術(shù)完成情況相似。Kaplan-Meier曲線重疊，成功率在78%——81%之間。合并4家中心手術(shù)成功率后發(fā)現(xiàn)，冷凍消融組的30個(gè)月房顫復(fù)發(fā)率比射頻組降低40%（HR 0.59,CI 0 0.43–0.82;P=0.002）。在高容量射頻消融術(shù)中心，兩種手術(shù)成功率相當(dāng)，而在低容量手術(shù)中心，冷凍消融成功率超過(guò)射頻消融。

    討論

    Providencia表示，這是項(xiàng)非隨機(jī)回顧性研究。冷凍消融術(shù)多使用第一代球囊，現(xiàn)行治療標(biāo)準(zhǔn)是使用第二代球囊。他認(rèn)為，在低容量手術(shù)中心，冷凍球囊消融作為初次手術(shù)安全有效，且優(yōu)于射頻消融術(shù)，與醫(yī)療中心手術(shù)經(jīng)驗(yàn)無(wú)關(guān)。

    Karl-Heinz Kuck（德國(guó)阿斯科勒匹奧斯醫(yī)院）在問(wèn)答環(huán)節(jié)中表示，冷凍球囊消融術(shù)對(duì)經(jīng)驗(yàn)要求低于射頻消融，但他對(duì)研究中的射頻術(shù)存有疑慮，例如，它們確定是PVI嗎？Providencia表示射頻中心都是在確認(rèn)患者存在傳導(dǎo)阻滯后進(jìn)行PVI的。這些醫(yī)療中心已有10年的射頻消融術(shù)經(jīng)驗(yàn)，冷凍消融經(jīng)驗(yàn)只有2年，但后者手術(shù)結(jié)果卻更好。

    關(guān)鍵信息

    該摘要值得注意的原因有以下幾點(diǎn)：

    第一，學(xué)習(xí)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)射頻消融需要數(shù)年，而學(xué)習(xí)冷凍球囊消融術(shù)只需幾個(gè)月；第二，它強(qiáng)調(diào)了電生理學(xué)的重要性。手術(shù)容量、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與培訓(xùn)至關(guān)重要。對(duì)93000多例房顫消融術(shù)患者的分析顯示，術(shù)后院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率穩(wěn)定在6.29%,手術(shù)容量較小與不良預(yù)后間存在明顯關(guān)系；第三，它有助于我們了解手術(shù)容量及經(jīng)驗(yàn)對(duì)預(yù)后的影響程度，幫助我們做出選擇。冷凍球囊消融術(shù)對(duì)操作者及醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)要求似乎更低；第四，這些發(fā)現(xiàn)影響了電生理學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目。點(diǎn)對(duì)點(diǎn)射頻消融經(jīng)驗(yàn)曲線的優(yōu)點(diǎn)是擴(kuò)大了神經(jīng)通路，有助第二次、第三次左心房消融術(shù)。房顫消融術(shù)的缺點(diǎn)是患者經(jīng)常需要多次手術(shù)治療。

    編譯自：Fire or Ice for AF Ablation? Operator Experience Counts. Medscape. June 24, 2015