摘要：

一名32歲女性因血小板減少、發(fā)熱、漿膜炎、肝脾腫大、彌漫性淋巴結(jié)腫大和腎功能不全入住我院。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。由于頑固性血小板減少癥、漿膜炎和腎功能不全，處方了高劑量甲基強(qiáng)的松龍。除蛋白尿和血尿外，她的尿分析中發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶。發(fā)現(xiàn)血清尿酸升高至18 mg/dL。開始輸注拉布立酶。在開始拉布立酶治療并繼續(xù)高劑量甲基強(qiáng)的松龍治療的5天內(nèi)，患者血清肌酐恢復(fù)正常，蛋白尿消退。開始拉布立酶治療后2周內(nèi)，顯微血尿消失，腎功能不全和所有尿液異常迅速逆轉(zhuǎn)，表明腎損傷最可能是由于尿酸介導(dǎo)的腎損傷，而不是狼瘡性腎炎。 我們的病例說明了2種不同臨床實(shí)體的共同發(fā)生，一種是患者的年齡、性別和最重要的臨床表現(xiàn)，另一種是罕見和意想不到的，但都與腎損傷有關(guān)。臨床醫(yī)生必須意識到，需要仔細(xì)評估癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，以做出徹底的鑒別診斷，并在最合適的時(shí)機(jī)提供正確的治療。

案例展示：

一名32歲女性因頑固性血小板減少癥和疑似淋巴瘤轉(zhuǎn)入我院。轉(zhuǎn)診前3個(gè)月，患者開始出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和腹痛。發(fā)現(xiàn)她有肝臟和脾臟腫大以及身體多個(gè)部位的淋巴結(jié)腫大。腫瘤科醫(yī)生對患者進(jìn)行了評估，并安排了診斷性實(shí)驗(yàn)室檢查。然而，在復(fù)診前3天，她因咯血和皮膚易擦傷而在另一家醫(yī)院住院。觀察到貧血、血小板減少和腎功能不全。給予血液制品輸注，血小板減少癥未改善。然后，她被轉(zhuǎn)診到我院，推定診斷為淋巴瘤。

入院時(shí)，獲得了既往炎性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史。CBC顯示白色細(xì)胞計(jì)數(shù)為6930/μL，血紅蛋白為7.1gm/dL，血小板計(jì)數(shù)為3000/μL，魏氏沉降率（WSR）為150 mm/hr，C反應(yīng)蛋白（CRP）為188.2mg/dL。血清生化異常：血尿素氮50.2mg/dL、血清肌酐（SCr）2.36mg/dL、鈣7.4mg/dL、磷4.9mg/dL、白蛋白1.6gm/dL、堿性磷酸酶246 IU/L和血清尿酸（SUA）18mg/dL?？偰懠t素和直接/間接膽紅素比值正常。尿分析異常，35-40 RBC/HPF，并存在許多尿酸結(jié)晶。尿蛋白肌酐比值（SUPCR）為0.815mg/mg。胸部和腹盆區(qū)的計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示雙側(cè)胸腔積液、淋巴結(jié)病、肝脾腫大和腹水（圖1）。

立即根據(jù)性別、年齡、漿膜炎、炎性關(guān)節(jié)炎、腎功能不全和雷諾現(xiàn)象的既往病史，作出系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴多器官受累的臨床診斷。認(rèn)為狼瘡性腎炎是腎功能不全的原因，開始靜脈（IV）給予甲基強(qiáng)的松龍，每日1 gm，持續(xù)3天，隨后給予1 mg/kg/天。然而，尿液分析中尿酸結(jié)晶的存在和SUA升高使我們懷疑尿酸鹽腎病。開始拉布立酶輸注。在開始拉布立酶輸注后5天內(nèi)，Scr恢復(fù)正常，蛋白尿消退。在拉布立酶輸注第2周結(jié)束時(shí)，顯微血尿消退。尿量也從約600 cc/天增加至約1000 cc/天（圖2）。

使用皮質(zhì)類固醇4周后，血小板計(jì)數(shù)未能增加，開始靜脈注射免疫球蛋白（IVIG），每日0.4 gm，持續(xù)5天。IVIG輸注結(jié)束后1個(gè)月，患者血小板計(jì)數(shù)持續(xù)低于10000/μL，開始每周IV輸注利妥昔單抗750 mg，連續(xù)4周。開始利妥昔單抗治療19天后，血小板計(jì)數(shù)開始增加，胸腔積液和腹水改善。

之后一年內(nèi)，患者每天服用潑尼松15 mg和羥氯喹5 mg/Kg/天，沒有服用別嘌呤醇。患者血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，Scr為0.78 mg/dL，不存在微量血尿，SUPCR為0.144 mg/mg，SUA為7.6 mg/dL，尿酸排泄分?jǐn)?shù)（FEUA）為6.6%，每小時(shí)尿酸（UA）尿排泄量為18.5 mg/1.73 M 2，WSR為27 mm/hr，血清補(bǔ)體水平正常。在隨訪的一年中，她反復(fù)檢測抗ds-DNA抗體和狼瘡抗凝劑呈陽性，并出現(xiàn)手關(guān)節(jié)滑膜炎。正電子發(fā)射斷層掃描顯示F-18 FDG在頸部，腋窩，腹膜后和盆腔區(qū)域的淋巴結(jié)中的親和力。進(jìn)行切除頸部淋巴結(jié)活檢，發(fā)現(xiàn)多型淋巴漿細(xì)胞浸潤。未觀察到Storiform纖維化或閉塞性靜脈炎。淋巴增生性惡性腫瘤的標(biāo)記物保持陰性。因此患者不需要進(jìn)一步的利妥昔單抗輸注。

圖1：腹盆腔 CT 顯示胸腔積液、淋巴結(jié)病、肝脾腫大和腹水。

圖2：拉布立酶輸注期間和輸注后的血清肌酐、估計(jì)腎小球?yàn)V過率（GFR）和血清尿酸。

討論：

自身免疫性風(fēng)濕病可能從一開始就涉及多個(gè)身體器官的疾病開始。在這種情況下，器官損傷通常被認(rèn)為是由于自身免疫性疾病。我們的患者符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)報(bào)告，美國西班牙裔人群中SLE的患病率約為84.6/100000。據(jù)報(bào)道，波多黎各人的SLE患病率較高，總體患病率為159/100 000，女性為277/100 000。腎損傷是SLE的常見表現(xiàn)，狼瘡性腎炎（LN）的患病率高達(dá)50%。LN必須積極治療，以防止不可逆的腎功能喪失，慢性腎功能不全，并可能需要腎臟替代治療。

在淋巴結(jié)活檢中具有淋巴漿細(xì)胞浸潤和炎性過程的患者中的腎臟疾病的其他潛在原因包括多中心Castleman病（CD）和IgG 4相關(guān)疾病。由于患者是HHV-8和HIV-Ab陰性，特發(fā)性Castleman?。↖CD）及其變異型血小板減少癥，全身水腫，腹膜后纖維化，腎功能不全和器官腫大（TAFRO）綜合征必須考慮。ICD和TAFRO具有強(qiáng)烈的炎癥過程，伴有全身癥狀，如發(fā)熱、CRP和WSR升高、器官腫大、多個(gè)身體部位的淋巴結(jié)病和血細(xì)胞減少癥。然而，國際診斷標(biāo)準(zhǔn)指出，為了診斷ICD/TAFRO，必須排除SLE等炎性疾病。最近，已發(fā)表了初步診斷為明確SLE的病例報(bào)告，但隨著時(shí)間的推移，這些病例報(bào)告僅改為ICD/TAFRO。作者將SLE描述為ICD/TAFRO的模擬物。在我們的患者中，長期觀察證實(shí)了SLE的診斷，因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，她發(fā)展為關(guān)節(jié)炎，由風(fēng)濕病學(xué)家記錄，抗ds-DNA Ab變?yōu)殛栃?，ANA陽性持續(xù)存在。盡管淋巴結(jié)活檢顯示淋巴漿細(xì)胞浸潤，但極不可能發(fā)生IgG 4相關(guān)疾?。↖gg4-rd）。在淋巴結(jié)活檢中沒有故事狀纖維化和閉塞性靜脈炎并不能排除igg 4-rd，因?yàn)檫@些病理學(xué)發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)中未見。但igg4-rd通常是中年男性的疾病，臨床表現(xiàn)和炎癥標(biāo)志物往往更惰性，她缺乏典型的腎臟放射學(xué)CT改變，如腎臟增大和多發(fā)結(jié)節(jié)。此外，患有igg4-rd和腎臟疾病的患者并不少見腹膜后、胰腺、甲狀腺或其他器官受累，但在該患者中均不存在。

尿酸腎病的表現(xiàn)為SUA高于15 mg/dL、尿沉渣中存在尿酸結(jié)晶、腎功能不全和尿尿酸與肌酐的比值高于1.0。高尿酸血癥被認(rèn)為通過多種機(jī)制損傷腎臟，包括尿酸腎內(nèi)結(jié)石形成和阻塞、腎小管細(xì)胞炎癥和凋亡、腎循環(huán)減少和氧化應(yīng)激增加。在我們的患者中，SUA高于15 mg/dL、尿液中存在尿酸結(jié)晶、腎功能不全在開始拉布立酶治療后5天內(nèi)恢復(fù)至正常SCr，同時(shí)尿量增加，以及微量血尿快速消退提示尿酸腎病。由于持續(xù)性血小板減少癥，最初未進(jìn)行腎活檢以記錄LN的存在。后來，在患者的臨床病程中，由于SCr水平和尿沉渣正常，以及作者從未見過中度腎功能不全的LN患者在開始皮質(zhì)類固醇治療后14天內(nèi)達(dá)到完全腎緩解，因此未考慮?？紤]進(jìn)行腎活檢以進(jìn)行尿酸鹽腎病的組織診斷。然而，考慮到患者的風(fēng)險(xiǎn)與受益比，我們決定不推薦活檢。腎活檢可能未顯示尿酸晶體，因?yàn)楫?dāng)血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定且活檢可以以更安全的方式進(jìn)行時(shí)，患者已完成所有拉布立酶輸注并正在接受別嘌呤醇治療。此外，即使活檢顯示腎小管中存在尿酸鹽沉積，也認(rèn)為改變治療的可能性很小。

入院時(shí)SUA升高的原因尚不清楚。不存在與SUA突然升高相關(guān)的疾病，如腫瘤溶解綜合征、橫紋肌溶解和反復(fù)癲癇發(fā)作。也未發(fā)現(xiàn)與SUA逐漸增加相關(guān)的疾病。血清尿酸升高的遺傳原因是極不可能的，因?yàn)樗幸粋€(gè)大家族，有許多一級和二級親屬，并且有痛風(fēng)或尿酸結(jié)石的陰性家族史。出院一年后，患者停用別嘌呤醇后SUA仍輕微升高。FEUA正常，表明SUA升高不是由尿酸過度產(chǎn)生引起的?；颊呖赡茉谌朐呵皵?shù)周發(fā)生SUA水平升高，推測是由于活動性組織壞死導(dǎo)致尿酸腎清除率升高和尿酸腎病。

總之，我們報(bào)告了一例腎功能不全的女性患者，同時(shí)發(fā)生了2種不同的導(dǎo)致腎損傷的臨床疾病。SLE，一種在40歲以下的女性中并不罕見的疾病，其通過自身免疫機(jī)制引起腎損傷，以及尿酸鹽腎病，一種極其罕見的腎損傷原因，在缺乏嚴(yán)重高尿酸血癥的可識別原因的年輕女性中可觀察到，其通過腎組織中的尿酸沉積和免疫介導(dǎo)的機(jī)制引起腎損傷。由于沒有證據(jù)表明尿酸結(jié)石會物理性阻礙尿流，因此，單獨(dú)使用甲基強(qiáng)的松龍輸注（專門用于LN）最有可能通過其抗炎作用控制尿酸鹽腎病。在這方面，類固醇單獨(dú)治療兩種不同的致病原因的腎損傷，共享相似的損傷機(jī)制。然而，甲基強(qiáng)的松龍和拉布立酶聯(lián)合輸注最有可能加速尿酸鹽腎病的控制，降低長期腎損傷的可能性。

臨床醫(yī)生不能忘記，進(jìn)行鑒別診斷對于得出正確的診斷和提供適當(dāng)?shù)闹委熓潜匾?，以防止不必要的并發(fā)癥，特別是因?yàn)椴煌呐R床實(shí)體并不總是對相同的治療有反應(yīng)。

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