腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 13:39:51

腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有腎盂輸尿管癌，需要在 麻醉下進(jìn)行腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)。 腎盂輸尿管癌屬于上尿路尿路上皮腫瘤，發(fā)病率正在逐漸增加。腎盂輸尿管癌的整體的5年疾病特異性生存率是75%。此腫瘤對(duì)放療化療均不敏感，因此手術(shù)治療為主要的治療方法。腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)是主要的治療方法。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 1) 麻醉意外； 2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ； 3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥； 4) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（胰腺，肝臟，血管，腸管等）； 5) 術(shù)中周圍臟器損傷（胰腺、十二指腸損傷致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補(bǔ)術(shù)等）； 6) 術(shù)中改變術(shù)式（行開(kāi)放腎盂癌根治術(shù)，或切除腎臟及大部輸尿管，不做膀胱袖狀切除）； 7) 術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）； 8) 氣腹相關(guān)并發(fā)癥，心肺功能不全，氣血栓等 ； 9) 術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)； 10) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂； 11) 器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命， 術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞），危及生命； 12) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）； 13) 術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫； 14) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄，壞死等； 15) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化； 16) 腎功能不全，血液透析治療； 17) 術(shù)后病理與術(shù)前不同，良性腫瘤或炎性病變可能，惡性腫瘤預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移 18) 使用一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品，術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高； 19) 19）術(shù)后腫瘤膀胱復(fù)發(fā)。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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