血漿促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）測定
    參考值：0.2～2.2pmol/L(1～10pg/ml)
    常用方法：放免法。在孕婦體內，血漿CRH值可隨妊娠天數(shù)的推延而增高，最高可達585pmol/L(2700pg/ml)。盡管不少研究認為：血漿CRH值的高低與血ACTH和血皮質醇(F)無關，也不能反應HPA軸的功能改變，但其在異位CRH綜合征中顯著升高，使之在該病的診斷中仍有意義。

    血漿ACTH測定
    參考值：晨8AM：4.5～18pmol/L(20～80pg/ml),4PM：＜1.1～2.2pmol/L(20pg/ml)。
    該激素值與血F同步測定時意義更大。在原發(fā)于腎上腺皮質的庫欣綜合征中，血漿ACTH下降甚而測不出，而血F升高。相反，在庫欣病和異位ACTH患者ACTH和血F同時升高(午夜采血測定值)，異位ACTH患者ACTH值最高，但其值與其他原因所致的血ACTH增高有一定的交叉。如僅靠測晨血ACTH無法鑒別上述3種疾病。
    影響因素：
    1、血漿ACTH的半衰期僅8分鐘左右，在室溫下不穩(wěn)定可被血細胞和血小板的酶所降解，并可黏附于玻璃和某些塑料的表面致使所測值偏低。
    2、血樣本采集，處理和貯存方式的不當也會影響ACTH的測定值，檢測用的不同試劑盒各自所用的ACTH抗體也會導致結果的偏差。
    3、病人處于如發(fā)熱、疼痛、外傷等急性應激狀態(tài)及終末期疾病時，ACTH分泌均會升高。而嚴重抑郁癥，尤其是老年患者其體內的ACTH水平也高于正常人。
    改進方法：
    1、病人住院第一夜不宜采血。(新的環(huán)境對有些患者也是一種應激)
    2、用靜脈埋管采血，采血后迅速送檢，注意冰凍低溫保存。
    3、采血時間不宜太長，如超過2～3分鐘需仔細斟酌結果的可靠性。
    4、詳細詢問病史，評價患者是否處于急性應激狀態(tài)及有否精神疾患。近階段或目前是否服用皮質激素類藥物。
    現(xiàn)在測定ACTH多用“夾心”放免法，先使用一抗與血中ACTH結合，再用二抗。這種方法比用單一抗體更特異。但這種方法診斷異位ACTH綜合征不夠敏感，這是因為異位ACTH患者血中具有免疫活性的ACTH大部分都是未經處理和處理不全的POMC分子，POMC與ACTH的中間產物和ACTH片段。它們可以和完整的ACTH分子競爭結合用于測試的兩個抗體中的任一個，導致ACTH值偏低。總的說來，這種方法仍優(yōu)于以前所用的任一種。

    巖下竇采血測定ACTH值(IPSS)
    大多數(shù)人的垂體靜脈回流至海綿竇，并匯入巖下竇靜脈。在庫欣病的患者中，垂體腺瘤分泌過多的ACTH造成中樞和周圍血的ACTH濃度梯度，因此巖下竇采血測ACTH值可用于鑒別增高的ACTH是否為垂體腺瘤分泌。但腺瘤的ACTH分泌也呈脈沖式，隨機采血未必能得到陽性結果。所以采血前用一定量CRH可**腺瘤分泌。此外垂體靜脈引流呈分側傾向，所以有人認為也可用此法判定垂體微腺瘤的偏側。
    方法：兩側股靜脈穿刺置管于雙側巖下竇，將第三管置于周圍靜脈。在靜注牛或綿羊CRH(1μg/kg)前，及后2、5、10分鐘同時采巖下竇和周圍血ACTH,比較兩者的ACTH值。如激發(fā)前比值≥2.0或激發(fā)后≥3.0，則庫欣病的可能性大，如＜2.0則異位ACTH合癥的可能性大。
    影響因素：
    1、罕見的異位CRH瘤可使巖下竇血中的ACTH升高；
    2、血皮質醇未高到抑制垂體分泌ACTH的水平，使假陽性升高；某些對甲吡酮有反應，類固醇代謝產物增多的異位ACTH綜合征患者可對CRH有反應，產生假陽性。
    3、巖下竇靜脈解剖變異，未能準確定位，出現(xiàn)假陰性。
    改進方法：IPSS同時常規(guī)檢查CRH和血F；在血F高水平時進行采血；提高醫(yī)生的業(yè)務水平。
    該方法遇到有經驗的放射科醫(yī)生，可提高診斷的正確率，敏感性、特異性甚可達100%。但仍有5%～10%的病人對CRH**無反應，而還有極少的異位ACTH綜合征和腎上腺病病人對CRH**有反應。目前認為大多數(shù)垂體微腺瘤都居于中線附近，因此該方法在垂體微腺瘤的定位中診斷意義不大。在區(qū)分庫欣病和HPA軸功能正常的單純性肥胖、假庫欣或CRH瘤的患者中無很大優(yōu)勢。這項檢查還有一定的創(chuàng)傷性，可并發(fā)腦血管意外(發(fā)生率0.1%～0.2%)及其他次嚴重的并發(fā)癥如腹股溝血腫，陣發(fā)性心律失常，和右心房穿孔率(發(fā)生率達20%)，因此不少學者不主張將此實驗做為檢查常規(guī)，僅在鑒別一些較難診斷的庫欣病和慢性異位ACTH綜合征的鑒別診斷中應用，特別是其他實驗不能提供足夠信息時，如：8mg**不能抑制，In-奧曲肽掃描結果陰性；或診斷明確為庫欣病，垂體腺瘤摘除術后ACTH分泌未顯著下降者。

    皮質醇(F)測定

    (一)血皮質醇(血F)
    大多數(shù)庫欣綜合征病人的晨8AM血F可正常或稍高于正常范圍,但入睡后1h的血F可升高或與白晝相等。但如腎上腺皮質功能減退和先天性腎上腺皮質增生的患者的午夜血F水平則和正常人無區(qū)別也可低到測不出。因此需根據(jù)不同的病因，選擇采血的時段。人的血清或血漿皮質醇從最早的Porter～Siber色譜原測定法、蛋白競爭結合法發(fā)展到目前廣泛運用的放免法、高效液相層析法，歷經多種技術的革新已經獲得較令人滿意的敏感性和特異性?，F(xiàn)在的放免法有專用的試劑盒使血F的測定更加方便快捷。
    參考值：
    8AM：275～550nmol/L
    4PM：85～275nmol/L
    11PM：＜140nmol/L（最好是入睡后1h)
    影響因素：
    1、各個實驗室所用方法不同。
    2、最近或正在服用糖皮質激素類藥物。
    3、有應急或晝夜節(jié)律的紊亂。
    4、血F水平實際上反應體內ACTH的水平。因此除近期短時間服用氫化可的松或可的松外，那些影響血ACTH水平的因素如：晝夜節(jié)律，應急狀態(tài)，生活事件及激素類用藥均可導致血F水平的異常波動。而血F的半衰期80分鐘長于ACTH，因此血F對外來**反應稍滯后于ACTH。這可影響血F和ACTH同步測定的意義。
    5、由于雌激素可誘導肝臟皮質醇結合蛋白(CBG)合成增加，因此孕婦和口服避孕藥者日間皮質醇水平往往可達50μg/dl，但皮質醇和CBG解離速度很快，故這些患者應以入睡后一小時皮質醇測定值為準。
    6、肝腎功能衰竭者體內皮質醇水平無明顯變化，腎功能衰竭患者體內可積聚某些皮質醇代謝產物，影響某些放免法測定的結果。
    7、甲狀腺素可調節(jié)皮質醇的代謝速度，但不影響HP軸的反饋，因此甲亢和甲減時均不影響血F的水平。
    8、體重也對皮質醇無甚影響，但嚴重營養(yǎng)不良可影響皮質醇的代謝，使血皮質醇水平升高。
    9、年齡與血F水平無關，但是出生9月到一年以內的嬰兒體內尚未建立晝夜節(jié)律，且剛出生幾天內血皮質醇水平低于皮質酮，故此時血F水平偏低。
    10、抑郁，尤其是嚴重抑郁癥其血F的水平和節(jié)律可與庫欣綜合征患者的表現(xiàn)如出一轍。
    11、一些誘導肝臟合成細胞色素酶(CYP)的藥物，如：苯**，苯妥英鈉，異煙肼，氨基導眠能，米托坦等，均可導致激素水平升高。這些藥物在正常人中并不改變血皮質醇水平，但可以干擾**抑制試驗和甲吡酮**試驗的結果，并使激素替代治療的用藥量加大。
    12、濫用酒精可使血中肝酶濃度增高尤其是γ－糖胺轉移酶使血漿皮質醇水平升高引起庫欣綜合征。
    13、間歇性高皮質醇血癥患者緩解期內血F可正常。
    改進方法：
    1、由于HPA功能軸的興奮呈晝夜節(jié)律變化，而幾乎所有的庫欣綜合征患者的HPA的晝夜節(jié)律都消失。因此測定午夜血F在診斷庫欣綜合征中頗有價值，其診斷的敏感性和特異性分別為100%和77%，可100%地區(qū)分由酗酒和抑郁引起的類庫欣綜合征。如與晨8AM血F同時比較，則特異性可升至85%?？偨Y瑞金醫(yī)院1975年到1998年173例確診庫欣綜合征病人的病史資料發(fā)現(xiàn)在庫欣綜合征的診斷中，血F晝夜節(jié)律消失(8AM，4PM，0AM三點法)的敏感性最高，可達94.7%。
    2、仔細詢問病人的病史有無影響測定結果的服藥史，妊娠，及應急性生活事件對臨床上可疑但實驗指標不支持者可連續(xù)多次測定，或同時評價其他診斷指標。

    (二)唾液皮質醇的測定
    由于唾液中皮質醇(SF)相當穩(wěn)定不易失活，是測定血中具有生物活性F的較佳指標，它能很快反應血F的即時變化，且不受唾液流速的影響。因此SF的變化和血F相近，晨SF在腎上腺皮質功能減退的患者中下降，午夜SF在庫欣綜合征的患者中升高，目前認為其值比測定全血可的松更精確地反應患者體內皮質醇的水平。
    午夜SF對判定庫欣綜合征具有極高的敏感性，有報道如所測值＞50nmol/L診斷敏感性可達100%，再加上其采樣簡便無痛苦，相對血尿F更適合于兒童患者。參考值：＞6.0nmol/L(0.22μg/dl)可確診庫欣綜合征，3.0～6.0nmol/L之間者需進一步檢查。一般女性較男性的SF低。
    方法：收集病人唾液，蓋緊試管塞，可置于室溫下暫存。只需0.5ml未經抽干的唾液即可用高親和力的抗血清測試其中F的含量。
    主要影響因素：檢測方法。如用蛋白競爭法和免疫組化法較難區(qū)分其他類固醇激素(如，α羥孕酮，11～脫氧皮質醇等)的干擾，尤其在腎上腺皮質癌和甲吡酮試驗后的病人中SF均會非特異性增高。可在分析前用色譜層析法分離出皮質醇激素。如能采用放免法則可大大提高檢查的特異性。

    (三)尿F
    尿F體現(xiàn)了體內一整天皮質醇分泌的水平。目前運用的高親和力抗血清可特異性地與尿中可的松的D環(huán)結合，減少了其他類固醇的干擾，提高了試驗的敏感性和特異性，故取代了原有的競爭性蛋白結合法。也有人認為高效液相層析法是最好的辦法。在庫欣綜合征中尿F的診斷價值要大于尿～17OHCS和尿17KGS。有研究認為，尿F的特異性和敏感性分別達95～100%和94～98%，是目前診斷庫欣綜合征的最有用的指標。在本組庫欣綜合征的患者中，尿F升高的敏感性為91.7%，僅次于血F的晝夜節(jié)律消失。但也有研究認為有10～15%的庫欣綜合征患者至少有一次尿F是正常的。
    影響因素：
    1、在高效液相層析法中有些藥物的代謝物可以與可的松相混淆，如卡馬西平。
    2、腎功能和尿量：尿量增多可使尿F重吸收減少，排出增高。而腎功能下降，即便是輕度慢性腎衰及尿量減少亦會引起尿F排出下降。病人留尿不準確也是影響結果的主要原因。
    3、慢性酒精中毒和抑郁癥及攝食紊亂等類庫欣者均可有尿F升高，故尿F的測定值也并非所謂金指標。
    4、如果血F超過CBG的結合能力(25μg/dl)則尿F的上升速度加快。而同樣情況下，OHS則相對平穩(wěn)。因此就反應激素替代治療的療效來看，OHS的效果更佳。
    5、如果在20～30分鐘內一次使用較大量激素，可使血可的松水平一過性超過CBG的激素結合能力，而使尿F增高，但若同樣劑量激素分次使用則不會如此。
    改進方法：
    1、最好與尿肌酐同步測定，并停用卡馬西平等藥物。
    2、告知病人正確的留尿方法，并連續(xù)留尿3次同時測定尿肌酐(正常人每日肌酐排量較恒定每天波動不到10%，可以此為標準來判定患者的尿液是否收全。70公斤體重腎功能正常的人每日尿肌酐排泄量約為1克。)。以留晨8AM到次日晨8AM的小便為例：8點時排空膀胱，次后每一次小便都要留在同一個已放防腐劑的容器中。
    3、測定前須確定患者腎功能情況，如GFR＜30ml/min則測定結果無意義。

    (四)其他24h尿類固醇代謝產物

    1、尿-OHCS
    正常體重者：8.2～22μmol/24h(3～8mg/24h)或5.5～18mmol/g肌酐/24h
    肥胖患者：28μmol/24h(10mg/24h).
    在所有庫欣綜合征的患者中，尿-OHCS均增高。
    方法：主要是測定尿中皮質醇的主要代謝產物：四氫皮質酮和四氫皮質醇。它們代表了所有皮質醇代謝產物的1/3。在尿中它們以17，20-羥20—酮類類固醇的形式與酸中的苯肼形成黃色的波西復合物——Porter-Silber色譜原，通過比色來測定它的濃度。
    影響因素：
    (1)未收全24h尿液。
    (2)一些抗高血壓藥物螺內酯和鎮(zhèn)靜劑等的代謝產物均可影響測定結果。
    (3)一些肝酶誘導劑可加快可的松的代謝而不形成帶有Porter－Silber色譜原的衍生物，導致假陰性結果。
    改進方法：
    (1)教會病人如何收集小便，并同時測定尿肌酐。
    (2)測定前先用色層分析分離可能干擾試驗結果的藥物代謝產物。
    (3)停用肝酶誘導劑至少一周。

    2、尿KGS
    參考值：21～69μmol/l(6～20ng/h)
    該試驗的測定值尿生酮類類固醇：包括17-OHCS，皮質五醇，皮質五酮等皮質醇，皮質素的全部代謝產物及前身物質和孕三醇，但不包括17-酮類固醇。服用青霉素可使試驗結果增加，服用葡萄糖，眠爾通，不透射線染料，造影劑如腦影酸鹽則可使尿17-KGS下降。其診斷價值不如尿17-OHCS和尿F。僅在臨床懷疑CYP11B1和CYP21A2缺乏癥時，測定尿17-KGS值升高具有診斷意義。

    動態(tài)試驗

    (一)**抑制試驗
    該試驗主要是檢查垂體分泌ACTH的作用能否被外源性糖皮質激素所抑制，分為小劑量**和大劑量**抑制兩種。前者作為庫欣綜合征的篩選，后者主要用于庫欣綜合征的病因診斷。一般來說，**的作用比可的松強40倍，故用很小的劑量即可抑制正常垂體分泌ACTH，而其對尿-OHCS的影響極少，2mg僅使尿-OHCS增加0.7mg/每天，8mg增加2.4mg/每天。由于目前使用的放免法可有效區(qū)別尿液中**的代謝產物和游離皮質醇(**的D環(huán)已經16α－甲基修飾，不與RIA法中的皮質醇抗體反應)，因此試驗用**對尿F的水平的判定基本無影響。

    1、小劑量**抑制試驗：理論上說，如果HPA軸功能正常，這一劑量的**足以抑制垂體ACTH的分泌，導致腎上腺皮質分泌皮質醇減少，從而使血尿F及尿皮質醇代謝物含量下降。
    午夜1mg法：8AM，4PM，0AM測血漿皮質醇、ACTH、**，午夜服**1mg后，次晨8AM測血漿皮質醇，必要時可同時測ACTH和**，并留24h尿。
    2mg法：先收集24h尿，測基礎尿F、OHCS、肌酐。留尿結束后，即開始口服**0.5mgq6h，共兩天，繼續(xù)留尿。服完最后一劑**后6h，結束留尿，同時抽血驗血F、ACTH、**。
    標準：
    午夜1mg法：血F<140nmol/L。唾液F：1～3.3nmol/L
    2mg法：血F＜140nmol/L；尿F＜27nmol/L(10μg/d)；尿-OHCS＜6.9nmol/L
    如按此標準1mg午夜抑制法診斷庫欣綜合征有12%～15%的假陽性率，其中主要是一些嚴重雙向抑郁癥和嚴重酒精中毒的假庫欣綜合征患者，診斷的敏感性約為79%～100%，特異性70%，；而本組的研究發(fā)現(xiàn)：假陰性率可至30%。2mg**抑制試驗敏感性是79%，特異性74%，正確率71%。一些輕癥病人血F往往可被抑制到正常范圍內。有學者認為2mg**抑制試驗已無實際意義，1mg**午夜抑制試驗因其操作簡便尚可作為篩查手段。但也可以被血F晝夜節(jié)律和尿F測定所替代。本組的結果顯示2mg法稍優(yōu)于午夜1mg法：2mg**抑制試驗的敏感性為56%～90%，特異性為100%；因此我們認為在庫欣綜合征的初篩試驗中，午夜1mg法的意義不如尿F和血F或唾液F的晝夜節(jié)律變化。最新的研究發(fā)現(xiàn)如果把次晨受抑血F的標準降為1.8μg/dl以下，即可排除庫欣可能。
    影響因素：病人正在服用皮質激素類藥物，輕癥或早期病人，體內**代謝速度過快，如：服用苯**等肝酶誘導劑。
    改進方法：準時服藥，同時測定服藥后次日8AM的血漿DX水平來判斷(應為2～6.5ng/ml)。

    2、大劑量**抑制試驗：由于庫欣病患者的垂體ACTH分泌腺瘤對外源性糖皮質激素的反饋作用的抵抗是相對而非絕對的，因此只要加大**的用量4～8倍，仍能抑制其分泌；而異位ACTH綜合征和不依賴ACTH的原發(fā)腎上腺皮質病中皮質醇的分泌完全自主，再加大劑量的**也不能起作用。臨床意義主要是幫助區(qū)別庫欣病和其他原因所致的庫欣綜合征。試驗中血、尿F不受抑制提示原發(fā)性腎上腺皮質病或異位ACTH，可被抑制者為庫欣病。
    方法：基本同標準小劑量2mg法，僅每次口服**的劑量改為2mg。
    標準；庫欣病患者血F應被抑制到140nmol/L(5μg/dl)以下或測不出。尿F比基礎值下降90%，尿-OHCS下降64%。據(jù)稱按此標準診斷的敏感性可達70%，特異性為100%。若同時考慮性別(女性較多)，年齡(發(fā)病年齡偏小)，癥狀，尿F，ACTH和血鉀水平可將診斷的特異性增加到78%，敏感性到98%，診斷的正確性可至90%。本組將抑制率的標準定為50%時，診斷的敏感性為65～70%，特異性亦可保持在95%以上。也有極少的患者用8mg**后，尿F或血F可反常性升高，其中有一例為垂體惡性腫瘤，但大多數(shù)情況下是腫瘤周期性分泌ACTH的結果。

    影響因素：
    1、不正確的留尿方式。
    2、良惡性腎上腺腫瘤，垂體或非垂體來源的ACTH分泌腺瘤，均可有間歇性高皮質醇血癥，每日的激素分泌可不盡相同。
    3、病人未服藥。
    4、約5%的庫欣病人因垂體瘤過大，8mg劑量的**無法抑制。
    5、**代謝異常，診斷標準制定不確切。
    改進方法：教會病人如何正確地留尿服藥，同樣可用尿肌酐作為判定留尿準確與否的指標，并測定服最后一劑**后數(shù)h血**的濃度，來了解病人是否正確服藥。如疑為劑量不夠可適當加大**用量，如16、32mg甚至64mg以達到抑制垂體分泌的作用。

    (二)CRH興奮試驗
    是臨床評價垂體ACTH分泌儲備功能的理想方法，可用于區(qū)別異位ACTH綜合征和垂體腺瘤；其敏感性為93%，特異性達100%。如周圍血ACTH在**后上升35%，則為陽性提示庫欣病。但仍有一些異位ACTH分泌瘤可被CRH**(約8%)，此時可同步測血管加壓素激發(fā)試驗，以提高診斷率。而在另一些腎上腺腺瘤和異位ACTH綜合征的患者中如其HPA軸尚未受影響，也會導致假陰性，約5%～8%左右。由于CRH價格不菲，對臨床診斷的幫助與其他試驗相比無明顯優(yōu)勢，故在診斷庫欣綜合征中應用不廣。此外，該試驗還可用于庫欣病的療效判定和垂體前葉功能減退的病因診斷中。
    方法：采血時限及CRH用量同巖下竇采血測ACTH法。正常人血漿ACTH在CRH靜推后10～15min達到高峰，如同時測皮質醇，則可在30～60min測到皮質醇的高峰值。
    (三)ACTH**試驗
    異位ACTH綜合征及垂體ACTH腺瘤所致的庫欣綜合征，對外源性ACTH反應很快，但大約有半數(shù)的腎上腺皮質來源高皮質激素血癥的患者對外源性ACTH有反應，故該試驗在庫欣綜合征中幾無診斷價值。但用于腎上腺皮質功能減退患者中，以探查腎上腺皮質的儲備功能。

    (四)去氨加壓素(vasopressin)**試驗
    去氨加壓素也是ACTH的促泌劑,約100%的庫欣病患者可對其有類似CRH**的反應。而異位ACTH綜合征的患者的反應大大高于垂體瘤的患者?？捎玫娜グ奔訅核赜蠨DAVP和AVP/LVP10μg一次肌注，測定注射前，注射后15、30、45、60、90min的血F有條件可測ACTH值，如血F大于基礎值的20%，則診斷的敏感性為84%，如以ACTH值比基礎上升50%為標準，則敏感性可提高至92%，DDAVP，AVP/LVP兩藥合用效果更好。但是仍有15%左右的單純性肥胖患者可對該試驗有反應。如果僅用于鑒別庫欣和類庫欣的患者此試驗的價值并不優(yōu)于測定午夜唾液F的濃度。試驗中所用的去氨加壓素AVP/LVP有升血壓和增加血小板黏附性的作用，而DDAVP則無升血壓作用，但兩藥均應慎用于冠脈粥樣硬化的病人中。

    總結
    各文獻報道：在診斷庫欣綜合征中，24h尿F和血F晝夜節(jié)律敏感性較好，可作為初篩試驗，這與本組結果相符。此外，本組總結發(fā)現(xiàn)如同時結合上述兩項結果診斷的敏感性可達100%，若將唾液F濃度代替血F則更佳。病因診斷中，目前來看還是以8mg**抑制試驗為首選，如8mg**抑制試驗呈陰性反應，則可選巖下竇采血測ACTH，或CRH**實驗等，但需綜合考慮創(chuàng)傷性檢查的風險和并發(fā)癥，經濟因素等多項指標，權衡利弊。

    相關專題鏈接：疑難的庫欣綜合征病例