心律失常緊急處理專家寫作組

    通信作者：朱?。ū本└吠庑难懿♂t(yī)院急重癥中心）；胡大一（北京大學人民醫(yī)院心臟中心）【總則篇】

    一、血液動力學狀態(tài)

    1、心律失常急性發(fā)作，首先考慮什么？

    心律失常的發(fā)生和發(fā)展受許多因素影響。惡性心律失?？赡茉诙虝r間內(nèi)危及患者生命，心律失常急性期首先應根據(jù)血液動力學狀態(tài)決定處理原則。血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。有這些情況時，無論哪種心律失常，都界定為血液動力學不穩(wěn)定的心律失常。確定血液動力學狀態(tài)后，按照下列流程實行診治（圖1）。
 

    2、如何緊急處理血液動力學不穩(wěn)定的患者？

    血液動力學不穩(wěn)定時不應過分苛求完美的診斷流程，而應追求搶救的效率。病史采集和體格檢查要盡可能精練，服從搶救的需要，必要時邊搶救邊完善。嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常需電復律，電復律起效快而安全。電復律不能糾正或糾正后復發(fā)時，需兼用藥物。心動過緩者需臨時起搏治療或用提高心律的藥物。

    3、如何處理血液動力學相對穩(wěn)定的患者？

    血液動力學相對穩(wěn)定者，有較充分時間采集病史，進行體格檢查和相應其他檢查。應根據(jù)臨床癥狀和心律失常性質選用適當?shù)闹委煵呗?。使用藥物要注重安全性，即使不起效，也不要加重病情或使病情復雜化。

    二、基礎疾病和誘因

    1、為什么需要了解患者有無器質性心臟??？

    基礎疾病從兩方面與心律失常的處理有關。首先與預后相關：基礎疾病，包括心肌缺血和心功能不全與心律失常，尤其是室性心律失常的發(fā)生，并且與患者的不良預后有一定關系；而無器質性心臟病患者的心律失常，除少數(shù)外，大多較安全。其次與心律失常的處理策略相關：對同一種心律失常，在用藥選擇上，也會因有無器質性心臟病而異。有些藥物用于明顯器質性心臟病的患者可發(fā)生多種嚴重副作用，甚至促心律失常發(fā)生。

    2、有無器質性心臟病的患者在處理上有何不同？

    器質性心臟病，特別是合并有心肌缺血和心功能不全者，在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎疾病治療。由急性冠狀動脈綜合征引起心律失常者需考慮重建冠狀動脈血運，心力衰竭者要盡快改善心功能，藥物過量或低血鉀引起者應盡快消除誘因。應根據(jù)相應指南進行基礎疾病的緊急處理?；A疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當時的主要矛盾。除非是嚴重的心律失常，處理原發(fā)疾病和誘因應是首要措施。

    心律失常病因不明或無明顯基礎疾病者，常無血液動力學障礙。癥狀明顯者應改善患者整體狀況，消除患者緊張情緒，可采用β受體阻滯劑或抗心律失常藥物緩解癥狀。應用抗心律失常藥物要注意安全，警惕促心律失常作用。此時不宜對心律失常過度治療。

    三、衡量獲益與風險

    如何綜合考慮療效和風險？

    對危及生命的心律失常應積極控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對非致命性的心律失常，需更多考慮治療的安全性，過度治療反可導致新的風險。在處理心律失常時經(jīng)常遇到治療矛盾，如平時心動過緩但發(fā)生了快室率心房顫動、血壓低但需靜脈用胺碘酮。此時應首先顧及對患者危害更大方面，而對危害較小方面的處理需謹慎，甚至可觀察，采取不使病情復雜化的治療。要盡量選擇對患者影響較小的措施，如室上性心動過速發(fā)作，但既往有緩慢性心律失常時，既要終止心動過速，又要防止心臟停搏，可選食管調(diào)搏終止心律失常。

    四、兼顧防止

    1、急性心律失常短時內(nèi)復發(fā)如何預防？

    心律失常有反復發(fā)作的特點。終止發(fā)作的措施并不一定能起到預防作用?；A疾病和誘因的處理十分重要。下壁心肌梗死合并緩慢性心律失常，隨著罪犯血管的開通，心律失常即可緩解；但若基礎疾病不易立刻解決，心律失常頻發(fā)，則可能在基礎疾病和誘因控制的同時進行藥物預防。近期預防多采用靜脈抗心律失常藥。如何使用要根據(jù)心律失常的性質、是否合并器質性心臟病、有無血液動力學障礙等因素確定。具體見相關心律失常問題。

    2、所有患者都需長期口服抗心律失常藥嗎？

    口服抗心律失常藥是長期預防心律失常的措施之一，但并非唯一措施。合并器質性心臟病的患者，更重要的是按照有關指南對患者綜合治療。急性心律失常發(fā)作后是否需口服抗心律失常藥物，取決于心律失常本身的性質和發(fā)作的頻度。對惡性心律失常，如確有反復發(fā)作可能，應采取預防措施。首選植入埋藏式起搏除顫器。在此基礎上使用抗心律失常藥。如無條件植入，應用藥物預防。對其他心律失常，主要根據(jù)患者的癥狀決定是否用藥物預防。如癥狀明顯（要肯定的確是心律失常引起，而非焦慮，非特異的癥狀），可用藥控制。對于新發(fā)的心房顫動，在未確定發(fā)作頻度前，一般不建議立刻開始長期使用口服抗心律失常藥物。

    3、哪些患者需接受非藥物治療？

    對于室上性心動過速、合并預激的心律失常、左室特發(fā)性室性心動過速、右室流出道室性心動過速等心律失常，建議患者到心律失常門診，考慮射頻消融。對于陣發(fā)或持續(xù)心房顫動，癥狀明顯者，如不合并嚴重器質性心臟病，若患者有意愿也可去專科門診確定有無射頻消融的適應癥。惡性心律失常患者，應建議植入埋藏式起搏除顫器。有明顯癥狀的緩慢性心律失常時，應確定是否有永久起搏器適應癥。

    五、對心律失常本身的處理

    1、詢問病史時注意什么？

    詢問病史應包括：是否有心臟病史、心律失常是初發(fā)還是復發(fā)、家族內(nèi)是否有相似病例、過去服藥史、最近用藥、此次發(fā)病是否接受過治療及心律失常的癥狀等。根據(jù)患者病情輕重確定病史詢問詳略。

    2、閱讀12導聯(lián)心電圖要關注什么？

    血液動力學允許的情況下快速記錄心電圖，以便初步了解心律失常的基本信息，如心律快慢，心律是否規(guī)整，QRS波時限，QRS波群是單形還是多形，QT間期是否延長，P、QRS波是否相關。以此可大致確定心律失常種類。

    3、是否要終止所有急性心律失常？

    造成嚴重血液動力學障礙或不可耐受癥狀的心律失常需要終止，如持續(xù)室性或室上性心動過速、癥狀明顯的心房顫動等。有些心律失常不容易立刻終止，但快速心室率會使血液動力學狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的持續(xù)性心房顫動、心房撲動。減慢心室率即可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，并非一定要轉復為竇律。

    4、如何使用抗心律失常藥？

    抗心律失常藥是某些急性心律失常治療的重要手段。首先，要根據(jù)心律失常的種類和合并基礎疾病的情況選擇相應的藥物，比如不合并器質性心臟病的陣發(fā)性心房顫動，有明顯癥狀但血液動力學無明顯障礙，可選靜脈普羅帕酮；其次，要了解每種藥物在不同心律失常中的劑量和用法，如靜脈胺碘酮在心室顫動或無脈搏室性心動過速時應該用300mg快速靜注，而在穩(wěn)定的單形性室性心動過速中，常用150mg稀釋后緩慢靜注；第三，藥物治療無效時應盡快轉為非藥物治療，有些心律失常如持續(xù)室性心動過速，藥物終止效果不好時，應考慮電復律；最后要確定是否需抗心律失常藥物預防復發(fā)，如反復發(fā)作的室性心動過速。要了解每種藥物的特點，確保療效和安全性。

    5、何時聯(lián)合使用抗心律失常藥物？

    應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審査基礎疾病和誘因是否已處理到位，還要確定抗心律失常藥應用是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法，如電復律或食管調(diào)搏。序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常時考慮應用。

    來源：中華內(nèi)科雜志2015年3月第54卷第3期