《2012AASLD成人肝硬化腹水處理指南更新版》內(nèi)容簡介

    《2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南》由美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)批準(zhǔn)并代表學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)，這些推薦意見提供了有資料支持的方法。推薦意見基于以下幾點(diǎn)
    （1）對(duì)該主題全世界近期發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行正式的回顧和分析（Medline檢索）；
    （2）美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)評(píng)估健康實(shí)踐和設(shè)計(jì)實(shí)踐指南的使用手冊(cè)；
    （3）方針政策，包括AASLD在發(fā)展和運(yùn)用實(shí)踐指南的政策以及美國胃腸病協(xié)會(huì)關(guān)于指南的政策聲明；
    （4）作者對(duì)本病的經(jīng)驗(yàn)。

    這些推薦意見的目的是為醫(yī)師提供診斷，治療和預(yù)防方面的首選方法，與標(biāo)準(zhǔn)的治療原則相比，這些推薦意見應(yīng)根據(jù)每例患者具體情況靈活運(yùn)用，具體的推薦意見基于相關(guān)發(fā)表的資料。

    為更充分的描述支持這些推薦意見的證據(jù)質(zhì)量，AASLD實(shí)踐指南委員會(huì)為每項(xiàng)推薦意見提供了證據(jù)的評(píng)級(jí)（反應(yīng)利益與風(fēng)險(xiǎn)）和水平（評(píng)價(jià)其強(qiáng)度或可信度）（表1，選自美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)實(shí)踐指南）。

    這些指南用于臨床可檢測(cè)到的成人腹水患者，雖然一般治療方法可適用于兒童，但兒科的各項(xiàng)基本指標(biāo)比成人要小很多，并且在成人與兒童之間可能有不可預(yù)料的差異。
影像學(xué)檢測(cè)出腹水但沒有臨床表現(xiàn)的患者尚無詳細(xì)的處理意見，因?yàn)檫€缺乏這一狀況自然史相關(guān)的發(fā)表資料。這些患者應(yīng)在間隔或許3個(gè)月后或者在臨床腹水明顯時(shí)行影像學(xué)復(fù)查，一旦臨床可檢測(cè)到腹水或者出現(xiàn)其它的癥狀或體征，如腹痛或發(fā)熱，則應(yīng)實(shí)施腹腔穿刺術(shù)，并可適用本指南列出的方法。

《2012AASLD成人肝硬化腹水處理指南更新版》推薦意見如下：

    評(píng)估與診斷
    1.住院或門診新發(fā)的明顯腹水患者，應(yīng)行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水(I類,C級(jí))
    2.由于出血非常少見，腹腔穿刺術(shù)之前不推薦常規(guī)預(yù)防性使用新鮮冰凍血漿或血小板(III類,C級(jí))
    3.初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白與血清腹水白蛋白梯度[血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白(g/L)一腹水白蛋白(g/L)](I類,B級(jí))
    4.如疑是腹水感染，則在抗生素治療之前應(yīng)在床旁使用血需氧和厭氧菌培養(yǎng)瓶行腹水培養(yǎng)(I類,B級(jí))
    5.為排除可能存在的疾病，可行其它腹水檢查(IIa類,C級(jí))
    6.血CA125檢測(cè)無助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類型的腹水患者(III級(jí),B級(jí))

    腹水的治療
    7.肝損害與酒精有關(guān)的腹水患者，應(yīng)戒酒(I類,B級(jí))
    8.有腹水的酒精性肝病患者，可服用巴氯芬（Baclofen）減輕酒癮和減少飲酒(IIb類,C級(jí))
    9.肝硬化腹水患者一線治療包括限鈉[88mmol/d（2000mg/d），飲食教育]和利尿(口服螺內(nèi)酯和/或**)(IIa類,A級(jí))
    10.除非血鈉低于125mmol/L，否則限水并不是必須的(III類,C級(jí))
    11.Vaptans可改善肝硬化腹水患者的血鈉，然而，考慮到其費(fèi)用，潛在的風(fēng)險(xiǎn)，以及在臨床有意義的轉(zhuǎn)歸中缺乏療效證據(jù)，目前Vaptans的使用并無正當(dāng)?shù)睦碛?III類,A級(jí))
    12.張力性腹水患者可先行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿劑(IIa類,C級(jí))
    13.利尿劑敏感的患者應(yīng)首先限鈉和口服利尿劑治療，而不是系列腹腔穿刺術(shù)(IIa類,C級(jí))
    14.肝硬化腹水患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑可能有害，在每例患者必須慎重考慮，并監(jiān)測(cè)血壓和腎功能(III類,C級(jí))
    15.除特殊情況之外，肝硬化腹水患者應(yīng)避免使用非甾體消炎藥物(III類,C級(jí))
    16.肝硬化腹水患者應(yīng)考慮行肝移植(I類,B級(jí))
    17.在每例頑固性腹水患者當(dāng)中，必須仔細(xì)權(quán)衡β-受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)與效益，其使用常并發(fā)全身性低血壓，在這種情況下應(yīng)考慮中止或不使用這些藥物(III類,B級(jí))
    18.頑固性腹水患者應(yīng)避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑，其使用常并發(fā)全身性低血壓(III類,B級(jí))
    19.口服米多君已證實(shí)可改善頑固性腹水患者的臨床轉(zhuǎn)歸和生存率，在這種情況下應(yīng)考慮使用該藥(IIa類,B級(jí))
    20.頑固性腹水患者可行系列治療性腹腔穿刺術(shù)(I類,C級(jí))
    21.一次腹腔穿刺放腹水<4-5L，腹腔穿刺術(shù)后可不必輸注白蛋白(I類,C級(jí))
    22.對(duì)于腹腔穿刺大量放腹水，每放1L腹水輸注白蛋白6-8g顯示改善生存率，故推薦使用(IIa類,C級(jí))
    23.頑固性腹水患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植，即便患者是其它方面的肝移植候選人(IIa類,C級(jí))
    24.滿足那些已發(fā)表的隨機(jī)試驗(yàn)中入選標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)選擇合適患者，可考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）(I類,A級(jí))
    25.不能行腹腔穿刺術(shù)、肝移植或TIPS的頑固性腹水患者，應(yīng)考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師或介入放射學(xué)家行腹腔靜脈分流術(shù)(IIb類,A級(jí))

    自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎
    26.住院的腹水患者應(yīng)行腹腔穿刺術(shù)，有腹水感染癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查異常(如:腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞增多)的患者應(yīng)重復(fù)行腹腔穿刺術(shù)檢查(不論住院與否)(I類,B級(jí))
    27.社區(qū)近期無β-內(nèi)酰胺類抗生素使用史的腹水患者，腹水中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3(0.25x109/L)則應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，如靜脈第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉2g/8h(I類,A級(jí))
    28.醫(yī)院內(nèi)近期有/無β-內(nèi)酰胺類抗生素使用史的腹水患者，腹水PMN計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3(0.25x109/L)，則應(yīng)基于當(dāng)?shù)馗斡不颊叩募?xì)菌藥敏試驗(yàn)接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(IIa類,B級(jí))
    29.既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐，休克，2級(jí)或2級(jí)以上的肝性腦病或血肌酐>3mg/dL的住院患者，可考慮口服氧氟沙星(400mgbid)以替代靜脈頭孢噻肟鈉(IIa類,B級(jí))
    30.腹水PMN計(jì)數(shù)<250個(gè)/mm3(0.25x109/L)，并有感染的癥狀或體征(如體溫>37.8℃或腹痛或肌緊張)的患者，在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)也應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，如靜脈頭孢噻肟鈉2g/8h(I類,B級(jí))
    31.如肝硬化患者腹水PMN計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3(0.25x109/L)且高度疑是繼發(fā)性腹膜炎時(shí)，還需行腹水總蛋白、乳酸脫氫酶、糖和革蘭氏染色，癌胚抗原，堿性磷酸酶檢查以鑒別SBP和繼發(fā)性腹膜炎(IIa類,B級(jí))
    32.醫(yī)院內(nèi)近期有/無β-內(nèi)酰胺類抗生素使用史，和/或培養(yǎng)生長不典型細(xì)菌，或治療后臨床反應(yīng)不典型的腹水患者，腹水PMN計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3(0.25x109/L)，則應(yīng)在治療后48h隨訪腹腔穿刺術(shù)，以評(píng)估PMN計(jì)數(shù)和培養(yǎng)的應(yīng)答情況(IIa類,C級(jí))
    33.腹水PMN計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3(0.25x109/L)且臨床疑是SBP的患者，有血肌酐>1mg/dL，血尿素氮>30mg/dL或總膽紅素>4mg/dL可在檢查后6h內(nèi)給予白蛋白1.5g/kg，并在第3天給予白蛋白1.0g/kg(IIa類,B級(jí))
    34.肝硬化合并胃腸道出血的患者應(yīng)予以靜脈頭孢曲松7天或每日2次諾氟沙星7天，以預(yù)防細(xì)菌感染(I類,A級(jí))，或許出血期間胃腸外給予抗生素，恢復(fù)經(jīng)口飲食后口服抗生素共7天是一種實(shí)用的治療方案。
    35.一次SBP發(fā)作后生存下來的患者應(yīng)接受每天諾氟沙星(或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)長期預(yù)防性治療(I類,A級(jí))
    36.肝硬化腹水患者如腹水蛋白<1.5g/dL且伴有腎功能損害（血肌酐≥1.2mg/dL血尿素氮≥25mg/dL，血鈉≤130mEq/L）或肝功能衰竭（Child-Pugh≥9分和血清膽紅素≥3mg/dL），長期使用諾氟沙星(或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)是合理的(I類,A級(jí))
    37.間歇?jiǎng)┝靠股仡A(yù)防細(xì)菌感染次于每日劑量抗生素（由于發(fā)展至細(xì)菌耐藥），因此首選每日劑量抗生素使用(IIb類,C級(jí))

    肝腎綜合征
    38.尿液中的生物標(biāo)志物例如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白有助于肝硬化患者氮質(zhì)血癥的鑒別診斷(IIa類,B級(jí))
    39.白蛋白輸注聯(lián)合血管活性藥物如奧曲肽和米多君可考慮用于治療I型肝腎綜合征(IIa類,B級(jí))
    40.ICU的患者也可考慮白蛋白輸注聯(lián)合去甲腎上腺素用于治療I型肝腎綜合征(IIa類,A級(jí))
    41.有I型或Ⅱ型肝腎綜合征的肝硬化腹水患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植(I類,B級(jí))

    其他注意事項(xiàng)
    42.肝硬化腹水患者疝修補(bǔ)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和效益必須仔細(xì)權(quán)衡，肝移植期間或之后可選擇修補(bǔ)術(shù)(IIa類,C級(jí))
    43.肝硬化患者疝修補(bǔ)術(shù)最好在腹水得到控制后進(jìn)行，這時(shí)患者的總體狀況已得到優(yōu)化，并可利用包括術(shù)前TIPS的多學(xué)科方法(IIa類,C級(jí))
    44.絞窄性或穿孔臍疝急診修補(bǔ)術(shù)最好是由肝硬化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師實(shí)施(IIa類,C級(jí))
    45.肝性胸水患者禁忌插入胸導(dǎo)管(III類,B級(jí))
    46.肝性胸水的一線治療包括飲食限鈉和利尿劑(IIa類,B級(jí))
    47.TIPS可考慮作為頑固性肝性胸水的二線治療(IIb類,B級(jí))
    48.肝硬化腹水患者中蜂窩織炎可解釋腹痛和發(fā)熱，并應(yīng)使用利尿劑和抗生素治療(IIb類,B級(jí))
    49.肝硬化腹水患者應(yīng)避免使用經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(IIb類,B級(jí))

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