編者按：肝性腦病是一個古老的話題，至今仍是終末期肝病患者的常見并發(fā)癥及死亡原因之一。近年來，關(guān)于肝性腦病藥物治療的研究進展非常少，部分原因是肝性腦病患者進行臨床試驗非常困難。最近一項新的臨床試驗提示，在肝性腦病患者中，聚乙二醇治療比目前的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案更加有效。編譯如下，與讀者共享。

    肝性腦病是肝硬化的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為一系列的神經(jīng)精神異常，會增加死亡率，尤其是對于需要住院治療的患者而言。急性失代償期肝硬化患者的預(yù)后取決于相關(guān)臟器衰竭的數(shù)量和類型。的確，在肝硬化和肝性腦病的患者中，不僅其他器官衰竭的發(fā)生會增加死亡率，而且多器官功能紊亂的患者出現(xiàn)肝性腦病也會增加死亡的風(fēng)險。

    這些發(fā)現(xiàn)提示肝性腦病對確定這一患者群體的預(yù)后非常重要。然而，重度肝性腦病的患者的研究十分困難，因此這一患者群體中的臨床試驗非常少。最近Rahimi等人進行的隨機試驗很受歡迎。他提出，在治療肝硬化和急性肝性腦病的患者時，聚乙二醇（PEG; 結(jié)腸鏡檢查前經(jīng)常使用的一種瀉藥）比目前的金標(biāo)準(zhǔn)（乳果糖）更有效。乳果糖很容易獲得，還很便宜，盡管缺乏高質(zhì)量的安慰劑對照的隨機試驗的數(shù)據(jù)支持，但是卻是肝性腦病患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

    在過去的5年里，不可吸收的抗菌素利福昔明的應(yīng)用顯示出了希望。利福昔明最初被批準(zhǔn)用于二線預(yù)防用藥，但是在顯性肝性腦病的治療中也有效果；然而利福昔明在一線治療中并不夠經(jīng)濟有效。Rahimi和他的同事們比較了PEG（4l）和乳果糖在住院的肝硬化并急性肝性腦病患者的治療中的療效。該研究假設(shè)：應(yīng)用PEG快速導(dǎo)瀉比乳果糖清理腸內(nèi)毒素（例如氨，我們認(rèn)為氨可以促使肝性腦病的發(fā)生）更有效。

    最突出的發(fā)現(xiàn)是24小時內(nèi)肝性腦病治療的提高（以應(yīng)用肝性腦病評分系統(tǒng)進行的客觀評分[HESA評分]為基礎(chǔ)），與應(yīng)用乳果糖治療相比，應(yīng)用PEG治療的肝性腦病患者能夠更加快速的恢復(fù)（24小時平均HESA評分1.5 vs 0.7;平均恢復(fù)時間1天vs 2天）。該研究也報道，應(yīng)用PEG治療還可能縮短住院時間，但是該差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。肝性腦病并不都是相同的情況，經(jīng)常會有非特異性的神經(jīng)學(xué)癥狀和伴隨紊亂，這使得對這些患者治療的研究非常困難。其中一種最新的解決方法就是應(yīng)用HESA評分研究精神狀態(tài)，這樣可以使評價比較客觀，同時還能避免偏倚。肝性腦病的病理生理非常復(fù)雜，我們對其理解并不完全。

    其中涉及多種因素，包括全身炎癥、氧化應(yīng)激、遺傳因素和腸道微生物組成的改變。然而，血氨仍是發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)，雖然證據(jù)表明血氨的濃度與肝性腦病的嚴(yán)重程度之間的關(guān)聯(lián)不大。Rahimi和他的同事們的數(shù)據(jù)首次顯示，肝硬化和急性肝性腦病患者的血氨濃度極度升高（平均159±70 μmol/l）。

    盡管變異性很高，但其濃度與存在腦疝風(fēng)險的重度急性肝衰竭患者相似。與PEG相比，乳果糖可以使血氨濃度降低的更多，但是這些變化難以解釋，因為兩個治療組中最初的治療后僅僅進行了一次測量。此外，只有很少一部分患者測量了氨的濃度，而且其差異很大，因此很難將其歸結(jié)為因果關(guān)系。

    然而，與乳果糖相比，應(yīng)用PEG對腸道進行快速清理后，肝性腦病癥狀緩解更快（2天 vs 1天），這表明了腸-肝-腦軸在肝性腦病發(fā)病機制中的重要性。Rahimi等人明確了研究中的一些不足，最顯著的就是研究隊列非常小（每個治療組25人），都來自一個中心，這使得數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)統(tǒng)計誤差。很明顯，PEG治療非常安全，耐受性很好，不會導(dǎo)致水-電解質(zhì)紊亂。