心力衰竭患者由于存在心臟重塑和神經(jīng)-體液活化，可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率增加或者心律失常病情加重。2015年8月，歐洲心律學(xué)會(huì)（EHR）/歐洲心力衰竭協(xié)會(huì)（HFA）聯(lián)合發(fā)布了心力衰竭合并心律失常的共識(shí)文件，并得到了美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）及亞太心律學(xué)會(huì)（APHRS）的支持。

    1. 一般干預(yù)

    （1）盡管心力衰竭患者心律失常的患病率較高，不推薦對(duì)無(wú)癥狀心衰患者進(jìn)行室性心律失常（VA）篩查。但應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查或至少定期測(cè)量脈搏，并在高危人群中管理無(wú)癥狀房顫患者。

    （2）持續(xù)VA無(wú)論伴或不伴有癥狀均應(yīng)給予治療。

    2. 房顫

    （1）大多數(shù)心衰（EF降低或保留）和房顫患者應(yīng)根據(jù)CHAsDSs-VASC評(píng)分給予口服抗凝藥物（VKA或NOAC）治療，并考慮其出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分）?？梢詰?yīng)用SAMe-TT2R2評(píng)分幫助決策VKA或NOAC治療。

    （2）心衰合并房顫患者中，心律控制不優(yōu)于節(jié)律控制，但有癥狀性房顫發(fā)作患者應(yīng)嘗試節(jié)律控制。

    （3）胺碘酮是節(jié)律控制的首選藥物，建議使用β受體阻滯劑、***或聯(lián)合應(yīng)用控制心室率。需要定期篩查副作用。

    （4）心律控制似乎是急性心衰患者的首選治療策略。心衰急性期后，應(yīng)重新評(píng)估節(jié)律控制的適應(yīng)癥。

    （5）不應(yīng)僅以改善心衰合并房顫患者預(yù)后為目的，而使用β受體阻滯劑。藥物治療無(wú)效的癥狀性房顫患者和心房結(jié)構(gòu)良好的患者可考慮導(dǎo)管消融術(shù)。治療有癥狀或心律未控制的難治性房顫患者，應(yīng)考慮植入雙心室起搏器后行房室結(jié)消融術(shù)（起搏和燒灼）。持續(xù)性房顫而雙心室起搏無(wú)效（融合搏動(dòng)）的心臟再同步治療（CRT）心衰患者也有必要進(jìn)行房室結(jié)消融。

    3. 心動(dòng)過(guò)緩

    （1）不可逆且有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩患者，根據(jù)心衰患者（NYHA分級(jí)I-III）起搏指南應(yīng)考慮植入CRT裝置，避免僅右心室起搏。

    （2）伴房室傳導(dǎo)阻滯的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者可能從CRT起搏中獲益，但要給予推薦還需要比較標(biāo)準(zhǔn)（RV）起搏和植入CRT裝置的進(jìn)一步證據(jù)。

    4. 室性心律失常

    （1）持續(xù)VA的患者在排除潛在的可逆因素后，如明顯的電解質(zhì)紊亂或急性心肌缺血，大多數(shù)患者需要ICD治療。另外，β受體阻滯劑和胺碘酮逐漸加量可能有助于降低心律失常發(fā)生率。

    （2）一般推薦射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低的患者應(yīng)用ICD或ICD-CRT作為一級(jí)預(yù)防，除非患者心衰癥狀嚴(yán)重（靜息狀態(tài)），預(yù)期沒(méi)有改善可能或預(yù)期壽命低于1年。

    （3）急性心梗后，需要早期應(yīng)用優(yōu)化藥物治療包括β受體阻滯劑，以降低心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

    （4）高?；颊撸ǖ虴F）應(yīng)在4-6周（或血運(yùn)重建后3個(gè)月）后重新評(píng)估最佳的藥物治療，再考慮ICD作為初級(jí)預(yù)防。

    （5）目前在橋接時(shí)期可評(píng)估選擇穿戴式除顫器治療。

    5. 心梗后心衰和心律失常

    （1）左室收縮功能不全和心衰仍然是急性心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥。

    （2）STEMI患者應(yīng)盡快接受再灌注治療，最好是直接PCI或立即溶栓后PCI.經(jīng)歷一次心梗的患者，隨后1年的死亡和再梗死風(fēng)險(xiǎn)均有增加，大多數(shù)事件發(fā)生在出院后數(shù)周。

    （3）所有患者應(yīng)接受優(yōu)化藥物治療，以度過(guò)最初的4——6周，直到重新評(píng)估。射血分?jǐn)?shù)降低（35%）和NYHA II-III級(jí)的患者，ICD聯(lián)合或不聯(lián)合CRT治療應(yīng)酌情予以考慮。

    （4）伴有心絞痛、心力衰竭或VA的心梗后患者風(fēng)險(xiǎn)極高，需要立即重新評(píng)估。應(yīng)考慮血運(yùn)重建以防反復(fù)缺血，和/或早期植入ICD或應(yīng)用可穿戴式除顫器。

    （5）除非有特殊禁忌，所有心梗后患者應(yīng)使用β受體阻滯劑進(jìn)行治療。

    （6）此外，明顯左室功能不全患者應(yīng)使用ACEI或ARB和MRA治療。

    （7）大面積前壁梗死患者有血栓栓塞、VA和心衰風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)治療。

    6. 心臟再同步治療和心衰患者

    （1）CRT獲益證據(jù)最強(qiáng)的患者包括：竇性心律QRS間期>130ms,QRS波呈LBBB形態(tài)（I,A）、或QRS間期>150ms,QRS波無(wú)LBBB（IIa,A），同時(shí)LVEF<30%,機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時(shí)間超過(guò)1年。近日，基于最新研究，適應(yīng)癥已擴(kuò)大到包括心功能II級(jí)的患者。

    （2）患者伴有持續(xù)房顫，NYHA III-IV級(jí)，且QRS間期>120ms及LVEF<35%,機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時(shí)間超過(guò)1年者，可以考慮安裝CRT或CRTD,以降低HF惡化的風(fēng)險(xiǎn)，如果：

    -- 患者因本身心室率緩慢需要起搏治療

    -- 患者由于房室結(jié)消融導(dǎo)致依賴起搏器治療

    -- 患者靜息心律<60次/分，運(yùn)動(dòng)心律<90次/分（3）患者符合常規(guī)起搏適應(yīng)癥，預(yù)計(jì)高頻心室起搏，無(wú)其他CRT適應(yīng)癥，機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時(shí)間超過(guò)1年，若符合下列條件，可考慮植入CRT裝置：

    -- NYHA III-IV級(jí)，LVEF<35%,不論QRS間期長(zhǎng)短，以降低HF惡化的風(fēng)險(xiǎn)-- NYHA II級(jí)，LVEF<35%,不論QRS間期長(zhǎng)短，以降低HF惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

    總之，心衰的臨床管理需要考慮到這些患者心律失常的高風(fēng)險(xiǎn)?；A(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病限制了抗心律失常藥物應(yīng)用于有癥狀的患者。埋藏式復(fù)律除顫器治療可有效降低LVEF嚴(yán)重降低患者的死亡率。只有一小部分植入者會(huì)經(jīng)歷臨床相關(guān)VA,一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的改善值得進(jìn)一步研究，包括HFpEF的風(fēng)險(xiǎn)分層。