患者，男性，70歲，主因“家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清1小時(shí)”就診于急診科?；颊呒覍?小時(shí)前（約上午10:00）回家時(shí)發(fā)現(xiàn)患者躺倒在地，呼之不應(yīng)，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肢體抽搐、雙眼上翻、口吐白沫、舌咬傷或大小便失禁。

    既往患者有高血壓、2型糖尿病，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片和接受皮下注射胰島素治療?；颊呒覍僭谇?天晚上22:00離開(kāi)患者時(shí)，患者未訴任何不適，之后患者單獨(dú)在家。

    體格檢查

    血壓為150/80 mmHg,心肺腹查體無(wú)明顯異常。

    神經(jīng)科查體：呼之不應(yīng)，壓眶有明顯疼痛反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)上下肢可見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)上下肢未見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)上下肢墜落試驗(yàn)（+），右側(cè)上下肢肌張力較左側(cè)略減低，雙側(cè)腱反射對(duì)稱減低，右側(cè)巴氏征（+）。

    診治經(jīng)過(guò)

    急診室醫(yī)生初步判斷該患者意識(shí)障礙原因可能為急性腦血管病，準(zhǔn)備行頭顱CT檢查。然而，依據(jù)意識(shí)障礙患者的診療常規(guī)，應(yīng)首先除外低血糖，遂行指尖血糖檢測(cè)，結(jié)果為1.0 mmol/L。立即給予50%葡萄糖60 ml靜脈推注，同時(shí)10%葡萄糖500 ml靜脈點(diǎn)滴。之后患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，右側(cè)上下肢逐漸恢復(fù)自主活動(dòng)。經(jīng)過(guò)積極治療后，患者意識(shí)恢復(fù)正常，未遺留明顯后遺癥狀。

    上述病例是1例因低血糖導(dǎo)致意識(shí)障礙的患者，但是臨床表現(xiàn)卻與腦血管病相似，此類(lèi)患者在臨床工作中并不少見(jiàn)。這提示，全科醫(yī)生在面對(duì)意識(shí)障礙患者，尤其是發(fā)病過(guò)程不清患者時(shí)全面細(xì)致的評(píng)估、完整的診斷和鑒別診斷對(duì)患者的治療和預(yù)后十分重要。

    面對(duì)意識(shí)障礙患者，如何做出正確診斷？

    全科醫(yī)生在接診意識(shí)障礙患者時(shí)，應(yīng)在簡(jiǎn)單了解病史的同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、判斷意識(shí)障礙嚴(yán)重程度。如果患者出現(xiàn)明顯的低血壓休克，則應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取抗休克治療。依據(jù)嚴(yán)重程度，意識(shí)障礙分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷。意識(shí)障礙程度越重，治療效果也越差，預(yù)后越差。全科醫(yī)師還須在整個(gè)診療過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察患者意識(shí)障礙嚴(yán)重程度的變化，并且將其作為評(píng)估療效的重要指標(biāo)。

    詢問(wèn)病史

    全科醫(yī)生可著重從以下5方面了解患者病史。

    起病緩急 患者意識(shí)障礙發(fā)生的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，是突然起病很快達(dá)高峰，還是緩慢起病逐漸加重。

    發(fā)病過(guò)程 昏迷是否為疾病首發(fā)表現(xiàn)。如果昏迷非患者首發(fā)癥狀，則應(yīng)詳細(xì)了解患者昏迷前的表現(xiàn)，例如是否伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物成雙、肢體活動(dòng)無(wú)力、肢體抽搐、發(fā)熱、心慌、胸悶、胸痛、喘憋等。

    是否有外傷史 全科醫(yī)生應(yīng)注意區(qū)分，外傷與意識(shí)障礙發(fā)生的先后順序和因果關(guān)系。

    是否有中毒 中毒包括酒精、農(nóng)藥、一氧化碳、藥物或食物中毒等。

    既往史 患者是否伴有高血壓、糖尿病、心臟病、肝病、腎病、慢性肺疾病、腦血管病或癲癇等。

    體格檢查

    全科醫(yī)生應(yīng)首先進(jìn)行心、肺、腹部等內(nèi)科查體，了解有無(wú)心律不齊、瓣膜雜音、肺部音、腹膜刺激征等；然后進(jìn)行神經(jīng)科查體，呼之有無(wú)反應(yīng)，壓眶刺激有無(wú)反應(yīng)，眼球位置、瞳孔大小、對(duì)光反射情況、面紋是否對(duì)稱、有無(wú)口角歪斜、四肢自主活動(dòng)及對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、肌張力和腱反射情況、有無(wú)病理征、腦膜刺激征。

    輔助檢查

    實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肝功能（血氨）和腎功能等項(xiàng)檢查；必要時(shí)進(jìn)行腎上腺、甲狀腺功能等內(nèi)分泌檢查。高熱者應(yīng)接受血培養(yǎng)檢查；懷疑酒精中毒或其他原因引起的中毒者須接受乙醇含量及相關(guān)尿毒理學(xué)檢查；懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或腦膜癌患者須接受腰椎穿刺。

    此外，心電圖是必不可少的檢查之一。懷疑肺部病變者應(yīng)及時(shí)接受胸片檢查；懷疑顱腦病變者，則應(yīng)及時(shí)接受頭顱CT檢查，條件允許可盡快進(jìn)行頭顱磁共振成像（MRI）檢查。

    值得強(qiáng)調(diào)的是，臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題往往比較復(fù)雜。例如，上述病例的臨床表現(xiàn)與腦血管病相似，全科醫(yī)師如果不先行血糖檢查而直接行頭顱CT檢查，則可能將其誤診為缺血性腦血管病，甚至可能實(shí)施溶栓治療或直接轉(zhuǎn)診，這樣可能耽誤患者治療，加重病情。

    在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，合理安排檢查項(xiàng)目和檢查順序，既保證檢查的安全性和有效性，又不耽誤診治時(shí)機(jī)。

    低血糖癥分為空腹低血糖癥、反應(yīng)性低血糖癥和誘導(dǎo)性低血糖癥。其中空腹低血糖癥包括內(nèi)分泌源性低血糖癥（如胰島素或胰島素樣因子過(guò)多、抗胰島素激素缺乏）、肝源性低血糖癥（如急性肝壞死、糖原累積癥、充血性心力衰竭）、糖異生底物缺乏（妊娠和哺乳、嬰兒酮癥低血糖癥、慢性腎衰竭、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）和其他（如胰島素自身免疫綜合征）；反應(yīng)性低血糖癥包括功能性低血糖癥、食餌性低血糖癥和胃腸術(shù)后）；誘導(dǎo)性低血糖癥包括胰島素和磺脲類(lèi)藥、酒精性低血糖癥和藥物引起的低血糖癥。

    意識(shí)障礙患者處理原則

    首要原則  在急診室處理患者的最主要原則是首先解決最基本、最嚴(yán)重的問(wèn)題。無(wú)論何種發(fā)病病因，我們都需要首先保證患者血壓、心律、呼吸，否則任何治療都沒(méi)有意義。這需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，在生命體征不平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行及時(shí)處理，同時(shí)保證必要的營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

    對(duì)因治療  在明確患者生命體征的前提下，可考慮針對(duì)病因治療。每類(lèi)疾病均有相應(yīng)的診療常規(guī)，值得重視的是，每例患者的治療需要個(gè)體化，需要結(jié)合患者各個(gè)器官系統(tǒng)的功能狀態(tài)采取綜合治療。

    例如，缺血性腦血管病導(dǎo)致意識(shí)障礙的患者在梗塞面積較大時(shí)，應(yīng)激性潰瘍、消化道出血發(fā)生率也會(huì)增加，臨床上是否應(yīng)用抗栓治療需要綜合分析。

    專(zhuān)科治療  經(jīng)過(guò)上述處理后，如果患者病情穩(wěn)定，則在必要時(shí)可轉(zhuǎn)入專(zhuān)科病房繼續(xù)接受治療。全科醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，許多低血糖昏迷的患者是因不合理應(yīng)用降糖藥、飲食不規(guī)律所致，這些都需要全科醫(yī)生有計(jì)劃地對(duì)其進(jìn)行宣教。