2014美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)年會(huì)（AHA2014）上發(fā)布的一項(xiàng)研究可能已經(jīng)顛覆了心臟病學(xué)應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)的教條之一。多年來，甚至幾十年來，心臟病學(xué)專家一直認(rèn)為短期房顫發(fā)作與持續(xù)性或永久性AF的卒中風(fēng)險(xiǎn)相同。目前AF治療指南并沒有區(qū)分AF類型。

    我從不認(rèn)為這是講得通的。您是否嘗試過向好奇博學(xué)的患者解釋，他的間歇性短期AF發(fā)作與永久性AF風(fēng)險(xiǎn)為何相同？這并不容易，你最后往往解釋就是這樣，或者相信我。

    想想吧。如果心房血流淤滯是血栓形成和卒中的機(jī)制，然后，只基于統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該更高。另一個(gè)客觀事實(shí)是，持續(xù)性AF與進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心房病相關(guān)，因此可以完全確定結(jié)構(gòu)性心房病與卒中風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性。

    讓我展示一項(xiàng)AHA年會(huì)上發(fā)表的研究，以及最近歐洲心臟比學(xué)會(huì)年會(huì)上公布的兩項(xiàng)支持該結(jié)論研究。然后，你再?zèng)Q定我們是否應(yīng)該區(qū)分AF類型。

    AHA研究

    來自加拿大的研究人員，包括Stuart Connolly博士（哈密爾頓馬克馬斯特大學(xué)），對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧。他們采用18篇文章，包括134 847例患者，研究區(qū)分出陣發(fā)性AF（PAF）或永久性AF.第一次分析著眼于PAF vs perm AF患者（不服用口服抗凝藥）的卒中發(fā)生率。比值比趨向于PAF患者，為0.75 （95% CI 0.61–0.93）。第二次分析調(diào)查服用OAC患者的比較。比值比再次傾向于PAF患者，為0.77 （95% CI 0.68–0.88）。第三次分析觀察OAC混合使用患者。再次，比值比傾向于PAF患者，雖然作者指出，OAC混合使用研究中存在大量的異質(zhì)性。

    研究人員得出結(jié)論，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，相比于永久性AF患者，PAF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)一般更低。他們承認(rèn)，由于多樣化研究設(shè)計(jì)和AF人群，AF類型是否是卒中的***預(yù)測(cè)因素，或者說是患者卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的反應(yīng)，并不能從本次審查中得出結(jié)論。

    我不是統(tǒng)計(jì)學(xué)家，但這些結(jié)果看起來像是一個(gè)強(qiáng)信號(hào)。

    ESC2014的兩項(xiàng)研究

    來自美國(guó)和英國(guó)的研究人員利用ROCKET-AF試驗(yàn)中的數(shù)據(jù)評(píng)估陣發(fā)性AF和永久性AF患者（口服抗凝藥）的卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)。ROCKET-AF研究比較服用華法林和利伐沙班的14 062例患者，11 548 （82%）例永久性AF患者和2514（18%）例陣發(fā)性AF患者。

    永久性AF患者的卒中發(fā)生率和全因死亡率顯著更高。卒中發(fā)生分別為2.18 vs 1.73 事件/100人年（P=0.048），全因死亡率更高（4.78 vs 3.52; P=0.006）。這些關(guān)系并沒有改變利伐沙班和華法林的分配。作者總結(jié)道，相比于陣發(fā)性AF患者，永久性AF患者發(fā)生中度卒中風(fēng)險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)更高，生存更困難。

    來自加拿大、德國(guó)和荷蘭的研究人員，根據(jù)AF表現(xiàn)，分析了6563例納入ACTIVE-A/AVERROES數(shù)據(jù)庫的AF患者（接受阿司匹林治療）卒中的發(fā)生率。他們發(fā)現(xiàn)，永久性、持續(xù)性和陣發(fā)性AF患者每年卒中發(fā)生率分別為4.2%、3.0%和 2.1%,永久性和陣發(fā)性AF的校正風(fēng)險(xiǎn)比為1.83 （P<0.001），持續(xù)性和陣發(fā)性的校正風(fēng)險(xiǎn)比為1.44 （P=0.02）。“在多變量分析中，AF類型是***的預(yù)測(cè)因素。”

    他們總結(jié)道，在不使用抗凝劑的同時(shí)代AF患者中，AF類型是卒中風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，因此AF臨床表現(xiàn)可能有助于評(píng)估抗凝藥的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在低危患者中。

    持續(xù)性AF類型比短期、不經(jīng)常發(fā)作類型的風(fēng)險(xiǎn)更高，這一直是人們的直覺，通過多次研究，現(xiàn)在似乎有令人信服的數(shù)據(jù)與之相一致。