《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志·外科學(xué)》（JAMA Surgery）10月23日在線發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示，在頸動(dòng)脈疾病老年患者中，與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)相比，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的圍手術(shù)期卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）風(fēng)險(xiǎn)較低，圍手術(shù)期心肌梗死（MI）風(fēng)險(xiǎn)相同，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)稍高。然而，個(gè)體老年患者的血管解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的確定具有關(guān)鍵作用，同樣，其總體健康和臨床特征對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的確定也至關(guān)重要（JAMA Surg. 2013 Oct. 23 [doi:10.1001/jamasurg.2013.4135]）。

    由于對(duì)于何種治療最適合頸動(dòng)脈疾病老年患者仍存較大爭(zhēng)議，雅典希臘紅十字醫(yī)院血管外科的George A. Antoniou醫(yī)生及其同事對(duì)1986年以來(lái)發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面評(píng)價(jià)，并對(duì)44項(xiàng)直接比較老年患者和年輕患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（39項(xiàng)研究）或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（18項(xiàng)研究）后的轉(zhuǎn)歸的研究進(jìn)行薈萃分析。

    “老年”在大部分研究中被定義為80歲以上，在許多研究中被定義為75歲以上，但不同研究對(duì)“老年”的定義存在較大差異，一些研究甚至認(rèn)為“65歲以上”就是老年。

    總體而言，該薈萃分析納入的動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)例數(shù)為：老年患者269,596例 vs. 年輕患者243,089例；頸動(dòng)脈支架置入術(shù)例數(shù)為：老年患者38,751例 vs. 年輕患者36,450例。

    對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，老年患者的圍手術(shù)期卒中率（0.9% vs. 1.2%）和短暫性腦缺血發(fā)作率（1.9% vs 1.8%）均與年輕患者無(wú)顯著差異。然而，老年患者的圍手術(shù)期死亡率顯著高于年輕患者（0.5% vs. 0.4%）。

    相比之下，對(duì)于頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，老年患者的圍手術(shù)期卒中率（2.4% vs. 1.7%）和短暫性腦缺血發(fā)作率（3.6% vs 2.1%）均顯著高于年輕患者。老年患者的死亡率與年輕患者無(wú)顯著差異（0.6% vs. 0.7%）。

    在老年患者中觀察到的與這兩種手術(shù)相關(guān)的圍手術(shù)期MI率均高于在年輕患者中觀察到的發(fā)生率：進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的老年患者和年輕患者的圍手術(shù)期MI率分別為2.2%和1.4%;進(jìn)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的老年患者和年輕患者的圍手術(shù)期MI率分別為2.3%和1.5%.這些結(jié)果在敏感性分析中仍具有健壯性。

    研究者表示，在老年患者中，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸優(yōu)于頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，不過(guò)前者的圍手術(shù)期死亡率較高，但也僅比后者的圍手術(shù)期死亡率高0.1%而已，不具有臨床意義。

    此外，神經(jīng)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)與血管解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。老年患者的解剖結(jié)構(gòu)往往比年輕患者差，但應(yīng)基于個(gè)體情況評(píng)估這點(diǎn)。不良的解剖特征包括主動(dòng)脈上分支嚴(yán)重鈣化和彎曲，以及不良的主動(dòng)脈弓形態(tài)，如變長(zhǎng)、變形和狹窄。在這些解剖特征中操作支架本身就可能增加神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，還增加了技術(shù)操作難度，從而增加內(nèi)皮損傷、血栓脫出和血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。

    另外，患有顱外動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的老年患者也可能存在腦血管儲(chǔ)備功能損害的情況，這使他們更易于發(fā)生腦微栓塞所致的缺血事件。研究者聲明無(wú)經(jīng)濟(jì)利益沖突。

    隨刊述評(píng)：定義“老年”

    紐約奧爾巴尼血管組的R. Clement Darling III醫(yī)生表示，該研究的結(jié)論并不令人驚訝，因?yàn)榇蟛糠峙R床醫(yī)生在隨機(jī)前瞻性研究和自身臨床實(shí)踐中均觀察到這些結(jié)果。然而，該薈萃分析中不同研究對(duì)“老年”的定義存在較大差異：64%的研究采用80歲作為臨界值，31%采用75歲作為臨界值，一些研究采用70歲或甚至65歲作為臨界值。底線是，在年輕患者中，在專(zhuān)家操作的情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的效果一樣好。然而，在“老年”（任何年齡）患者中，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的轉(zhuǎn)歸更佳，其發(fā)病率、死亡率和卒中發(fā)生率均較低，因此仍是標(biāo)準(zhǔn)治療。Darling醫(yī)生聲明無(wú)經(jīng)濟(jì)利益沖突（JAMA Surgery 2013 Oct. 23 [doi:10.1001/jamasurg.2013.4160 ]）。