Blood:如何治療災難性血栓綜合征（三）

    Blood:如何治療災難性血栓綜合征（二）

    Blood:如何治療災難性血栓綜合征（一）

    表現(xiàn)為災難性血栓患者的治療管理

    考慮到明確災難性血栓疾病患者的最佳治療方法缺乏臨床試驗，所以下列建議是憑經(jīng)驗和基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)以及作者集體經(jīng)驗的回顧給出的。目前需要進行該病的前瞻性研究，但是開展此種條理性研究的后勤工作非常困難。

    針對發(fā)生多重血栓事件的患者，應當遵循一些基本原則，以便為良好預后提供最佳機會。第一、連續(xù)抗凝治療是治療該類患者的最關(guān)鍵部分。第二、如果懷疑災難性APS或非典型TTP則應快速給予附加療法，比如血漿置換和/或使用免疫調(diào)節(jié)藥物。第三、需要每天監(jiān)督正在進行的治療，并監(jiān)測患者對療法的反應和新并發(fā)癥的出現(xiàn)。第四、該類患者的治療通常需要幾個領(lǐng)域的專家合作進行。團隊成員必須協(xié)作提供一種協(xié)調(diào)方案并管理可能發(fā)生的不同并發(fā)癥。

    抗血栓治療

    當患者中止抗凝劑而引發(fā)血栓形成并發(fā)癥時，持續(xù)抗凝治療很重要。在這種情況下，普通肝素是一種有效抗凝劑，因為它滴定劑量療效與圍術(shù)期的管理相似，它應當僅用于災難性出血性并發(fā)癥的治療。如果基線aPTT延長，應當確保肝素抗凝劑的充足性，因為這些患者使用狼瘡抗凝劑較頻繁。另外，如果aPPT延長，還應檢測纖維蛋白原和二聚體水平，甚至要評估DIC.根據(jù)aPTT延長的原因，單獨使用aPTT可能導致抗凝的亞治療水平，并增加周期性血栓栓塞的風險。LMWH可以代替肝素，但是腎功能不全的患者需要進行劑量調(diào)整，而且在圍手術(shù)情況下管理更加困難。

    這些患者迅速達到抗凝的治療目標很關(guān)鍵。在某些情況下，患者可能需要大劑量靜脈注射肝素來達到aPTT的治療。肝素耐藥的一些潛在機制已經(jīng)得到鑒定，包括VIII因子、纖維蛋白原和肝素相關(guān)的急性期反應體水平增加，抗凝血酶水平降低。檢測抗Xa因子水平有助于患者的管理。由于報道的缺乏抗凝血酶導致的肝素耐藥已出現(xiàn)在心臟塔橋手術(shù)患者和發(fā)生體外膜氧合患者中，抗凝血酶補充劑可有效達到抗凝作用?？鼓秆a充劑的價值尚不清楚，然而，從肝素轉(zhuǎn)換至腸胃外直接凝血酶抑制劑是一種替代療法。VIII因子水平的增加可能妨礙使用aPTT監(jiān)測阿加曲班，并且可能出現(xiàn)于阿加曲班耐藥患者中。

    血小板減少癥或肝素治療開始不久后發(fā)生血小板減少癥的患者可能患有自發(fā)性HIT.我們建議檢查抗PF4/肝素抗體水平，同時患者轉(zhuǎn)換至阿加曲班或比伐盧定治療。如果肝功能可接受并且沒有急性介入治療的計劃，那么可使用磺達肝葵鈉。如果抗PF4/肝素抗體ELISA獲益陰性，那么患者可重新使用肝素或LMWH.鑒于免疫測定的假陽性結(jié)果可能性較高，尤其是弱陽性結(jié)果，我們建議通過功能性試驗來確定陽性的免疫測定結(jié)果。

    血栓溶解療法可用于表現(xiàn)為大量PE或DVT的患者，還可用于急性卒中或外周動脈阻塞的患者。導管介導的血栓溶解療法最好用于確切事件，比如大量的DVT.

    除了抗凝療法，也可能使用抗血小板療法，尤其是動脈血栓栓塞患者。然而，我們建議不要在急性情況下使用抗凝療法代替抗血小板療法。我們建議根據(jù)疾病范圍，將抗凝作為患者療法的一部分。

    盡管使用有效的甚至高效抗凝劑，亞組患者仍會發(fā)生侵襲性血栓事件。我們首先應通過實驗室檢測確定抗凝等級，然后增加抗凝劑的劑量或轉(zhuǎn)換至抗凝劑替代療法。根據(jù)情況，可以考慮添加抗血小板劑或免疫調(diào)節(jié)藥物。

    一旦患者的DIC開始改善，應使用肝素抗凝劑治療。如果aPTT結(jié)果異常，應初始使用抗Xa因子?；颊哐“鍦p少提示HIT的檢測結(jié)果為陰性。