病例1 男性，53歲，長途車司機。在一個夏天的傍晚，到達目的地后，出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，癥狀持續(xù)2小時未緩解。CT未見明顯異常。在醫(yī)院急診室輸液2000ml,癥狀完全緩解。

    病例2 男性，55歲，飲酒后全身大汗，隨后入睡。醒后發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力、口角下垂，言語不清。急診磁共振成像顯示左側(cè)額頂葉梗死灶，右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。溶栓及補液后癥狀緩解。

    病例3 男性，70歲，手術后第2天出現(xiàn)煩躁、失語，第3天出現(xiàn)右側(cè)肢體無力。CT顯示左側(cè)大腦半球分水嶺梗死。體溫單顯示術后幾天入量偏少、血壓偏低。

    理論回顧

    通過輸液擴充血容量，簡稱擴容，在國內(nèi)被廣泛用于腦梗死急性期治療。在國外，這被稱為血液稀釋療法。血液稀釋療法由來已久，西方最早采用放血，后來發(fā)展為補充血漿、白蛋白、右旋糖酐、羥乙基淀粉等提高血漿膠體滲透壓、增加血容量，達到稀釋血液的目的，也有單獨補充鹽水以稀釋血液。

    急性缺血性卒中患者血液黏滯度增加，原因包括白細胞激活、紅細胞聚集以及紅細胞變性能力下降。此外，也有文獻報告纖維蛋白原水平升高可以增加血液黏滯度。由于存在這些現(xiàn)象，人們認為血液稀釋療法通過改善腦血流量，提高可能由軟腦膜血管側(cè)支供血的腦組織灌注壓，從而對缺血半暗帶進行灌注。

    但循證醫(yī)學給出的答案并非如此。2002年美國學者陳（Timothy Chang）等人發(fā)表的綜述回顧了腦梗死發(fā)病72小時內(nèi)開始血液稀釋治療的21項臨床試驗，發(fā)現(xiàn)血液稀釋療法不能減少4周內(nèi)的死亡，也不能減少3——6個月的死亡、殘疾，不能縮短住院時間。無論是等張還是高張液體、無論哪一種藥物，都沒有實現(xiàn)統(tǒng)計學上的顯著獲益。另一方面，血液稀釋療法并不增加3——6個月內(nèi)的嚴重心臟事件，并且有減少深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢。在2013年美國卒中學會發(fā)布的《急性缺血性卒中的早期治療指南》中，不建議將擴充容量的血液稀釋療法用于治療急性缺血性卒中（Ⅲ，A）。

    經(jīng)驗上顯示有效而循證醫(yī)學顯示無效，其原因可能是臨床試驗遠離現(xiàn)實世界。雖然擴容或血液稀釋可能改善腦血流量，但當紅細胞壓積小于30%時，可能降低血液的攜氧能力，擴容反倒有害。臨床試驗中無法細分腦梗死的各種發(fā)病機制，無法對腦梗死的誘發(fā)因素給予足夠關注；各種患者混雜在一起，有人因為擴容獲益，有人擴容后病情加重，總體上顯示無益。擴容的價值需要更多合理的隨機對照試驗來證實。

    疑問解答

    病例1的誘發(fā)因素很明顯，天熱、出汗、飲水少，導致血容量下降、血液濃縮，此時補液取得良好效果。

    病例2的誘發(fā)因素也很明顯，飲酒后大汗導致血容量下降、血液濃縮，此時補液取得良好效果。

    病例3術后入量不足、血壓低，導致腦低灌注，出現(xiàn)分水嶺梗死。糾正之道是補液擴容、升高血壓。