病例1 男性，53歲，長(zhǎng)途車司機(jī)。在一個(gè)夏天的傍晚，到達(dá)目的地后，出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，癥狀持續(xù)2小時(shí)未緩解。CT未見(jiàn)明顯異常。在醫(yī)院急診室輸液2000ml,癥狀完全緩解。

    病例2 男性，55歲，飲酒后全身大汗，隨后入睡。醒后發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力、口角下垂，言語(yǔ)不清。急診磁共振成像顯示左側(cè)額頂葉梗死灶，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。溶栓及補(bǔ)液后癥狀緩解。

    病例3 男性，70歲，手術(shù)后第2天出現(xiàn)煩躁、失語(yǔ)，第3天出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力。CT顯示左側(cè)大腦半球分水嶺梗死。體溫單顯示術(shù)后幾天入量偏少、血壓偏低。

    理論回顧

    通過(guò)輸液擴(kuò)充血容量，簡(jiǎn)稱擴(kuò)容，在國(guó)內(nèi)被廣泛用于腦梗死急性期治療。在國(guó)外，這被稱為血液稀釋療法。血液稀釋療法由來(lái)已久，西方最早采用放血，后來(lái)發(fā)展為補(bǔ)充血漿、白蛋白、右旋糖酐、羥乙基淀粉等提高血漿膠體滲透壓、增加血容量，達(dá)到稀釋血液的目的，也有單獨(dú)補(bǔ)充鹽水以稀釋血液。

    急性缺血性卒中患者血液黏滯度增加，原因包括白細(xì)胞激活、紅細(xì)胞聚集以及紅細(xì)胞變性能力下降。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)告纖維蛋白原水平升高可以增加血液黏滯度。由于存在這些現(xiàn)象，人們認(rèn)為血液稀釋療法通過(guò)改善腦血流量，提高可能由軟腦膜血管側(cè)支供血的腦組織灌注壓，從而對(duì)缺血半暗帶進(jìn)行灌注。

    但循證醫(yī)學(xué)給出的答案并非如此。2002年美國(guó)學(xué)者陳（Timothy Chang）等人發(fā)表的綜述回顧了腦梗死發(fā)病72小時(shí)內(nèi)開始血液稀釋治療的21項(xiàng)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)血液稀釋療法不能減少4周內(nèi)的死亡，也不能減少3——6個(gè)月的死亡、殘疾，不能縮短住院時(shí)間。無(wú)論是等張還是高張液體、無(wú)論哪一種藥物，都沒(méi)有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著獲益。另一方面，血液稀釋療法并不增加3——6個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重心臟事件，并且有減少深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢(shì)。在2013年美國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布的《急性缺血性卒中的早期治療指南》中，不建議將擴(kuò)充容量的血液稀釋療法用于治療急性缺血性卒中（Ⅲ，A）。

    經(jīng)驗(yàn)上顯示有效而循證醫(yī)學(xué)顯示無(wú)效，其原因可能是臨床試驗(yàn)遠(yuǎn)離現(xiàn)實(shí)世界。雖然擴(kuò)容或血液稀釋可能改善腦血流量，但當(dāng)紅細(xì)胞壓積小于30%時(shí)，可能降低血液的攜氧能力，擴(kuò)容反倒有害。臨床試驗(yàn)中無(wú)法細(xì)分腦梗死的各種發(fā)病機(jī)制，無(wú)法對(duì)腦梗死的誘發(fā)因素給予足夠關(guān)注；各種患者混雜在一起，有人因?yàn)閿U(kuò)容獲益，有人擴(kuò)容后病情加重，總體上顯示無(wú)益。擴(kuò)容的價(jià)值需要更多合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

    疑問(wèn)解答

    病例1的誘發(fā)因素很明顯，天熱、出汗、飲水少，導(dǎo)致血容量下降、血液濃縮，此時(shí)補(bǔ)液取得良好效果。

    病例2的誘發(fā)因素也很明顯，飲酒后大汗導(dǎo)致血容量下降、血液濃縮，此時(shí)補(bǔ)液取得良好效果。

    病例3術(shù)后入量不足、血壓低，導(dǎo)致腦低灌注，出現(xiàn)分水嶺梗死。糾正之道是補(bǔ)液擴(kuò)容、升高血壓。