作者：Hans-Christoph Diener（埃森大學(xué)神經(jīng)學(xué)系）

    在過(guò)去的20年中，卒中的二級(jí)預(yù)防都有哪些重大變化？本文將針對(duì)20年間卒中的二級(jí)預(yù)防進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

    卒中二級(jí)預(yù)防的抗血栓治療

    讓我們首先從抗血小板療法來(lái)進(jìn)行討論。毫無(wú)疑問(wèn)的是，阿司匹林對(duì)于卒中的二級(jí)預(yù)防是有效的，但是風(fēng)險(xiǎn)的下降程度很不明顯。現(xiàn)在，氯吡格雷單藥療法的效果并不優(yōu)于阿司匹林[1],它具有發(fā)生出血并發(fā)癥的輕微風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林和緩釋雙嘧達(dá)莫的組合效果優(yōu)于阿司匹林[2],但是在長(zhǎng)期治療方面，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥并不優(yōu)于阿司匹林單藥或氯吡格雷單藥，并且會(huì)帶來(lái)更高的出血風(fēng)險(xiǎn)[3,4].當(dāng)前，我們想要找出阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥在短期預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面是否優(yōu)于阿司匹林（即在第4-12周卒中后）。

    這一問(wèn)題的主要突破是新型口服抗凝藥對(duì)房顫患者的卒中二級(jí)預(yù)防[5].總的來(lái)說(shuō)，這些藥物與華法林相比，將會(huì)降低大約15%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低15%的死亡率，并降低10%——15%的重大出血事件，最重要的是會(huì)降低55%的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

    癥狀性頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療進(jìn)展

    另一個(gè)問(wèn)題是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。這些患者可從頸動(dòng)脈手術(shù)或支架置入術(shù)中獲益。將所有的證據(jù)聚在一起后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)很可能優(yōu)于支架置入術(shù)，特別是在75歲以上的患者及女性患者中。不幸的是，最近并沒(méi)有關(guān)于比較最佳藥物治療與介入治療的試驗(yàn)。不過(guò)，我們現(xiàn)在有來(lái)自兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的明確證據(jù)，證明顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)并不優(yōu)于最佳藥物治療[6,7].

    控制二次卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素

    在風(fēng)險(xiǎn)因素控制方面，我們有明確的證據(jù)表明，抗高血壓治療，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB），將減少二次卒中的風(fēng)險(xiǎn)[8,9].當(dāng)前的降壓目標(biāo)是低于140/90mmHg,糖尿病患者低于130/90mmHg.我們也有證據(jù)表明，阿托伐他汀可以降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)，且并不增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，不論膽固醇是否升高[10].

    對(duì)于糖尿病的卒中二級(jí)預(yù)防，我們只有陰性試驗(yàn)結(jié)果；無(wú)論是新的抗糖尿病藥物還是積極或不積極的血糖控制都是如此[11,12].看來(lái)，即使積極降糖治療也會(huì)增加血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而不是減少風(fēng)險(xiǎn)。此外，如果糖尿病治療太積極，這可能導(dǎo)致治療引起的多發(fā)性神經(jīng)病。

    我們有其他風(fēng)險(xiǎn)因素的證據(jù)，但是幾乎沒(méi)有隨機(jī)試驗(yàn)在研究戒煙、減少酒精、減輕體重、增加體力活動(dòng)，特別是卒中二級(jí)預(yù)防飲食的作用?，F(xiàn)在我們有越來(lái)越多的證據(jù)，至少有一些較小的試驗(yàn)，被稱為綜合療法（即最佳藥物治療），其中包括行為危險(xiǎn)因素的處理，如戒煙、體力活動(dòng)及認(rèn)知訓(xùn)練，不僅可以降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)，而且還可以降低認(rèn)知能力下降的風(fēng)險(xiǎn)。

    總結(jié)思考

    預(yù)防卒中，我們可以做很多事情，但最重要的問(wèn)題是，我們必須落實(shí)這些預(yù)防策略，并且要解決我們的患者對(duì)藥物治療的依從性和合規(guī)性。20年前，我們對(duì)卒中進(jìn)行預(yù)防的唯一手段是阿司匹林?，F(xiàn)在，我們已經(jīng)有了更多治療方式來(lái)應(yīng)對(duì)卒中患者的不同亞群，無(wú)論是大血管病和心源性卒中。

    過(guò)去20年以來(lái)，預(yù)防卒中的工作卓有成效，但我們必須從這里開(kāi)始繼續(xù)走一條漫長(zhǎng)的路。

    參考文獻(xiàn)：

    [1] Algra A, van Gijn J. Aspirin at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischaemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60:197-199.

    [2] Caprie Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events （CAPRIE）。 CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.

    [3] Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996;143:1-13.

    [4] Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al; MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients （MATCH）： randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:331-337.

    [5] Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al; CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354:1706-1717.

    [6] Diener HC, Easton JD, Hankey **, Hart RG. Novel oral anticoagulants in secondary prevention of stroke. Best Pract Res Clin Haematol. 2013;26:131-139.

    [7] Zaidat OO, Fitzsimmons BF, Woodward BK, et al; VISSIT Trial Investigators. Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis: the VISSIT randomized clinical trial. JAMA. 2015;313:1240-1248.

    [8] Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ, et al; Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis Trial Investigators. Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis （SAMMPRIS）： the final results of a randomised trial. Lancet. 2014;383:333-341.

    [9] PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033-1041.

    [10] Schrader J, Lüders S, Kulschewski A, et al; Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors Study Group. The ACCESS Study: evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors. Stroke. 2003;34:1699-1703.

    [11] Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels （SPARCL） Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549-559.

    [12] Wilcox R, Bousser MG, Betteridge DJ, et al; PROactive Investigators. Effects of pioglitazone in patients with type 2 diabetes with or without previous stroke: results from PROactive （PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events 04）。 Stroke. 2007;38:865-873.

    編譯自：Hans-Christoph Diener. 20 Years of Progress in Secondary Stroke Prevention. Medscape.