患者男，57歲。因“腹部陣發(fā)性脹痛伴肛門停止排氣排糞3 d"于2012年2月1日入院。患者曾于2011年確診為“賁門潰瘍型腺癌”在外院行賁門癌擴大根治術(全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合、肝部分切除和左腎上腺部分切除)，術后常規(guī)予以化療(具體不詳)。此次起病后于當?shù)蒯t(yī)院行腹部CT檢查，提示賁門癌術后表現(xiàn)、盆腹腔大量積液”;腹水涂片示“紅細胞(+)、白細胞(一)”，按“腸梗阻”予禁食、抗感染、胃腸減壓、右下腹置管引流和抑制消化液分泌等對癥治療，但患者腹痛無法緩解，并出現(xiàn)無尿，遂轉來我院。入院時門診測血壓僅80/50 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa ) o查體:腹膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，無腸鳴音，移動性濁音(+)，右下腹留置中心靜脈導管（Arrows管)，引出少許淡血性液體。門診血生化檢驗指標提示:白細胞計數(shù)12.0x109/L，凝血酶原時間20.7/s，部分凝血活酶時間56.6s，國際標準化比值1.79,肌酐369 μmol/L淀粉酶414 U/L,D一二聚體2.34 mg/L。立即予補液、抗休克等處理及術前準備后，急診剖腹探查。

開腹后發(fā)現(xiàn)腹腔內大量血性積液，見小腸疝入代胃空腸與橫結腸裂隙，從Treitz韌帶以遠15 cm至回盲部廣泛小腸壞死(包括代胃空腸)，腸管均呈紫黑色，無蠕動表現(xiàn)，遂決定行小腸廣泛壞死切除加空腸結腸吻合術。分離結扎從Roux-en-Y吻合口至回盲部(包括代胃空腸)小腸系膜，食管下段予以75 mm切割閉合器(美國強生公司)閉合，回盲部殘端可吸收絲線連續(xù)縫合關閉，近端空腸殘端75 mm切割閉合器(美國強生公司)閉合，橫結腸與空腸對系膜緣做一3.0 cm切口，間斷縫合，完成側側吻合?；颊咝g中一直血壓不穩(wěn)定，術中出血約300 ml,輸紅細胞懸液4 U,輸血漿500 ml}術后診斷:(l)感染性休克;（2 )腸梗阻;(3)腹內疝導致小腸廣泛壞死;(4 )腎功能不全;(5)賁門癌術后?；颊咝g后入住重癥監(jiān)護室，病情平穩(wěn)后針對短腸綜合征予以康復治療。于2月5日出院。

食管癌或賁門癌術后由于患者自身因素、腫瘤分期和手術因素及圍手術期處理等不同，術后可能發(fā)生各類并發(fā)癥。本例結合術中所見考慮為術后腹內疝導致小腸廣泛壞死。導致術后腹內疝的原因既有手術方式本身的缺陷，又有術中操作的失誤，例如首次手術時沒有關閉手術留下的有關間隙，會成為術后腹內疝的隱患;另外，腹內痛又與腸管功能改變、蠕動紊亂有關。本例患者入院時主要為腸梗阻和腹膜炎表現(xiàn)，腹穿有淡血性液體，急診剖腹探查發(fā)覺為腹腔內拍l導致的小腸廣泛缺血性壞死。此病例結合術中所見，考慮首次手術食管空腸Roux-en-Y吻合術時未對“Y”側壁系膜進行固定縫合而遺留空隙，因而小腸痛入代胃空腸與橫結腸裂隙，造成腸管血運障礙、腸梗阻表現(xiàn)，在地方醫(yī)院保守治療3d后發(fā)展成為絞窄性腸壞死。

手術是治療腹內疝的唯一途徑，手術方式為還納復位疝入的腸管，恢復腸管血運，盡量降低腸管壞死切除率。手術中對腸管活力的判斷，特別是對廣泛性小腸壞死者、正常小腸殘留不足1 m者更應謹慎處理。應堅持反復用濕熱鹽水紗布熱敷至少30 min以上，觀察腸壁色澤及腸蠕動恢復情況，必要時在腸系膜根部注射1%利多卡因，再決定是否行廣泛性壞死腸段切除。本例患者小腸從Treitz韌帶以遠15 cm至回盲部都已廣泛壞死，故只能行小腸廣泛壞死切除加空腸結腸吻合。另外，術中注意關閉可能遺留的腹腔間隙，以免再次發(fā)生腹內疝。