手術(shù)是原發(fā)性肝癌[最常見(jiàn)的是肝細(xì)胞性肝癌（HCC）]的主要治療手段，能手術(shù)切除的患者生存期顯著高于無(wú)法手術(shù)的患者。筆者所在科室進(jìn)行R0切除的肝癌患者，術(shù)后5年生存率達(dá)到50%。但是，肝切除后70%患者仍會(huì)復(fù)發(fā)，這一方面與肝硬化、腫瘤分期等有關(guān)，另一方面則是由于受到肝炎病毒**的影響。肝癌的圍手術(shù)期治療中，肝炎治療是一個(gè)容易被忽視的重要內(nèi)容。

    術(shù)前抗病毒治療

    在我國(guó)，多數(shù)肝炎患者沒(méi)有進(jìn)行規(guī)律的抗病毒治療及體檢，所以很多患者是偶然發(fā)現(xiàn)罹患肝癌，同時(shí)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)乙肝病毒（HBV）DNA**量升高。這部分患者術(shù)前如何進(jìn)行抗病毒治療，是否應(yīng)進(jìn)行一段時(shí)間的抗病毒治療后手術(shù)，HBVDNA降低到什么程度時(shí)進(jìn)行手術(shù)等問(wèn)題都沒(méi)有相關(guān)研究。

    庫(kù)博（KuboS）、楊（TYang）及洪（IvanF.N.Hung）等人的研究（研究1——3）均提示病毒載量（HBVDNA）可能與HCC患者術(shù)后的肝功能、生存期以及復(fù)發(fā)有關(guān)。所以，術(shù)前若能口服一段時(shí)間抗病毒藥物，降低HBVDNA水平，既有利于患者術(shù)后短期肝功能的恢復(fù)，也有利于其長(zhǎng)期預(yù)后。但需要強(qiáng)調(diào)的是，有手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌患者應(yīng)盡快手術(shù)，不可無(wú)限期抗病毒治療。我國(guó)《HBV/丙肝病毒（HCV）相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家建議》解讀中指出，雖然缺乏術(shù)前短期抗病毒治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但仍建議對(duì)HBV相關(guān)性HCC應(yīng)盡早、果斷抗病毒治療，圍診斷期即抗病毒治療，手術(shù)前應(yīng)予以1周以上的抗病毒治療。

    術(shù)后抗病毒治療

    術(shù)后應(yīng)用抗病毒治療能降低HCC的復(fù)發(fā)率和死亡率。一項(xiàng)**的大樣本對(duì)照研究（研究4）的結(jié)果顯示，術(shù)后接受核苷（酸）類似物（NA）治療的HCC患者，其術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率均顯著低于未接受NA治療者，復(fù)發(fā)和死亡的比例均至少降低50%。上海東方肝膽醫(yī)院的一項(xiàng)研究（研究5）也得到類似結(jié)果，接受NA治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)提高患者生存。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)NA治療可以增加殘肝體積。

    香港的一項(xiàng)研究（研究6）發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用干擾素α治療也可以提***BV相關(guān)性HCC患者的生存率。

    肝癌治療引起的病毒激活

    對(duì)HBVDNA陰性的HCC患者進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）、射頻消融（RFA）、化療或放療時(shí)，14.5%——36%的患者會(huì)出現(xiàn)病毒再激活。上海東方肝膽醫(yī)院的一項(xiàng)研究（研究7）表明，肝切除手術(shù)后也會(huì)發(fā)生病毒再激活。

    而另一項(xiàng)研究（研究8）發(fā)現(xiàn)，HBV相關(guān)性HCC患者圍手術(shù)期進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療能顯著降低病毒再激活的發(fā)生，促進(jìn)肝功能恢復(fù)?！禜BV/HCV相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家建議》指出，HBVDNA陰性但乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性者治療前應(yīng)該開(kāi)始抗病毒治療。

    研究1 KuboS等的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前病毒載量低者，術(shù)后天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）峰值明顯低于病毒載量高者。

    研究2 TYang等的研究表明，術(shù)前HBVDNA較低的患者比HBVDNA較高者的復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)，生存期也明顯延長(zhǎng)。

    研究3 IvanF.N.Hung等的研究表明，病毒載量大于2000IU/ml是術(shù)后復(fù)發(fā)最重要的因素。（香港）

    研究4 一項(xiàng)大樣本對(duì)照研究共納入4569例HBV相關(guān)性HCC手術(shù)患者，其中518例術(shù)后接受NA治療，另外4051例未接受NA治療。隨訪結(jié)果表明，NA組患者復(fù)發(fā)率為20.5%，未接受NA組患者復(fù)發(fā)率為43.6%;NA組死亡率為10.6%，未接受NA組為28.3%;兩組數(shù)據(jù)均有顯著性差異?；貧w分析表明，應(yīng)用NA是降低HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的***影響因素。（**）

    研究5 HBV相關(guān)性HCC手術(shù)患者，術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行NA治療者殘肝體積增加78.0±40.1cm3/m2，而未進(jìn)行NA治療者殘肝體積增加35.8±56.0cm3/m2，兩者有顯著性差異。兩組患者的1年復(fù)發(fā)率分別為76.7%和91.7%，1年生存率分別為41.9%和33.3%。（上海東方肝膽醫(yī)院）

    研究6 對(duì)TNM分期為Ⅲ——ⅣA期的HCC患者，術(shù)后應(yīng)用干擾素α治療，其1年、3年、5年生存率分別為95%、68%、68%，對(duì)照組則為68%、47%、24%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（香港）

    研究7 肝切除術(shù)后19.1%的患者出現(xiàn)病毒再激活，其中，術(shù)前HBVDNA陰性者有16.7%發(fā)生病毒再激活，而術(shù)前HBVDNA陽(yáng)性者則有29.4%發(fā)生病毒再激活。（上海東方肝膽醫(yī)院）

    研究8 未接受抗病毒治療者術(shù)后病毒再激活比例為21.1%，而抗病毒治療后僅有1.6%的患者發(fā)生病毒再激活。發(fā)生病毒再激活者中，僅有37.5%的患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)肝功能降至正常；而未發(fā)生病毒再激活者中，86.8%的患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)肝功能降至正常。兩組結(jié)果均有顯著性差異。（上海東方肝膽醫(yī)院）

    抗病毒治療藥物

    藥物選擇上，常用的抗病毒藥物有NA和干擾素α，其中NA包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋酯。

    干擾素α是免疫調(diào)節(jié)劑，既有抗病毒作用，也有抗腫瘤作用。使用干擾素α需要患者的肝功能為ChildA級(jí)且脾亢不能太嚴(yán)重，同時(shí)有8%——20%患者無(wú)法耐受干擾素α的副作用，因此在一定程度上限制了干擾素α的使用。

    NA僅需口服，副作用小，應(yīng)用更加方便。目前的研究中，使用較多的NA仍然是拉米夫定，主要原因是其價(jià)格較低，但是鑒于拉米夫定的高耐藥率，《HBV/HCV相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家共識(shí)》建議優(yōu)先選擇強(qiáng)效高耐藥屏障藥物，如恩替卡韋或替諾福韋酯。需要注意的是，恩替卡韋須空腹服用（服藥前后2小時(shí)均不能進(jìn)食），所以，一般建議患者睡前口服（睡前2小時(shí)不進(jìn)食）。

    HCV相關(guān)HCC的抗肝炎治療

    HCV相關(guān)性HCC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HBV相關(guān)性HCC，所以其相關(guān)研究較少。

    對(duì)于HCVRNA陽(yáng)性的HCC患者，在肝功能允許的情況下，可采用標(biāo)準(zhǔn)抗HCV治療方案，即聚乙二醇干擾素α聯(lián)合利巴韋林（參考《丙型肝炎防止指南》，由?？漆t(yī)師制定治療方案）。

    而對(duì)于HCVRNA陰性的HCC患者，是否應(yīng)預(yù)防性治療，目前沒(méi)有相關(guān)研究。由于近期丙肝的治療有巨大進(jìn)展，待副作用小的口服抗丙肝藥物普及后，相信對(duì)HCV相關(guān)性HCC患者圍手術(shù)期的抗肝炎治療也會(huì)產(chǎn)生積極的影響。

    小結(jié)

    肝癌不同于肺癌、胃癌、腸癌等，其預(yù)后不僅僅與腫瘤有關(guān)，還與患者的剩余肝功能有關(guān)，即涉及到肝炎、肝硬化的問(wèn)題。因此，在選擇HCC的治療方法時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)基礎(chǔ)肝病的關(guān)注和治療。

    圍手術(shù)期應(yīng)不應(yīng)該使用NA已經(jīng)不是爭(zhēng)議點(diǎn)，問(wèn)題在于何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用、應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間?？傮w來(lái)看，應(yīng)遵循“早用慎停”的原則。

    在進(jìn)行手術(shù)切除、肝移植、RFA、TACE、放療及系統(tǒng)治療（化療及靶向治療）時(shí)，應(yīng)積極檢測(cè)病毒載量，對(duì)HBVDNA高者積極予以抗病毒治療，HBVDNA不高者可予預(yù)防性抗病毒治療，術(shù)后則提倡規(guī)范的抗病毒治療。停藥應(yīng)根據(jù)《慢性乙型肝炎防止指南》原則，謹(jǐn)慎停藥，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

    總之，重視肝癌患者圍手術(shù)期的肝炎管理，在肝癌的治療過(guò)程中具有重要意義。