研究背景：

    在全世界的大多數(shù)地區(qū)，缺血性心臟病是造成患者死亡的主要原因。Kolesov和Favaloro于20世紀(jì)60年代首次開展冠脈旁路移植術(shù)手術(shù)，該治療方式很快成為多支冠狀動(dòng)脈病變的患者微創(chuàng)治療的主要方式。10年后，Gruntzig開創(chuàng)了另一種微創(chuàng)治療方式，且侵入性更低——經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療方式。自此，冠脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)是冠脈血運(yùn)重建方面的主要微創(chuàng)治療方式。

    而在最近四十年中，這兩種治療水平都得到了提高。在冠脈旁路移植術(shù)方面，隨著通過胸廓內(nèi)動(dòng)脈改善體外循環(huán)，積極的心臟保護(hù)措施，非體外循環(huán)技術(shù)及最佳術(shù)后的藥物治療等方式的應(yīng)用，冠脈旁路移植術(shù)的預(yù)后較好。另一方面，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)也由原來的球囊血管成形術(shù)，逐步經(jīng)裸金屬支架（BMS）技術(shù)，發(fā)展為現(xiàn)在的藥物洗脫支架（DES），而這些改變都是為了解決支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成兩個(gè)問題。近幾年，DES技術(shù)得到了極大的進(jìn)步，隨著支架平臺(tái)，聚合物涂層和抗增殖劑都得到了藥物洗脫化，DES已進(jìn)入了第三代支架系列。而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)術(shù)后聯(lián)合藥物治療大大改善了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)預(yù)后，其中包括雙聯(lián)抗血小板治療。

    在得到這些進(jìn)展后，人們開始開展多個(gè)RCTs來判斷究竟兩者誰的治療效果更好一些。而人們的主要爭議是對于ULMD患者，多支冠狀動(dòng)脈病變的患者患者，糖尿病患者及LVD患者如何選擇血運(yùn)重建方式。而該綜述目的是系統(tǒng)性統(tǒng)計(jì)分析目前主要研究及指南的數(shù)據(jù)，并未上述四個(gè)患者群體提供選擇血運(yùn)重建方式的依據(jù)。

    研究要點(diǎn)：

    1.對于與糖尿病患者，冠脈旁路移植術(shù)治療效果要優(yōu)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)。

    2.無保護(hù)左主干病變，多支冠狀動(dòng)脈病變及存在左室功能不全的患者，需根據(jù)病變復(fù)雜度及手術(shù)可行性來選擇治療方式。

    3.醫(yī)療工作者需要考慮疾病復(fù)雜性，患者合并癥，患者嗜好及當(dāng)?shù)刂委熕絹磉x擇血運(yùn)重建治療方式。

    缺血性心臟病是造成患者死亡的主要原因，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)是目前臨床治療血運(yùn)重建的主要治療方式。但是，臨床醫(yī)生如何選擇適合患者的血運(yùn)重建治療方式仍待解答。為回答這個(gè)問題并對臨床治療提供指導(dǎo)，StephenE.Fremes等人近期完成了一篇有關(guān)冠脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)適用范圍的綜述，并發(fā)表于JAMA雜志。

    在該綜述中，研究者收集并總結(jié)了目前的研究結(jié)果，來比較冠脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)兩者在特定患者群體的治療效果。具體患者群體為：存在無保護(hù)左主干病變（ULMD,即左主干狹窄程度大于或者等于50%的病變，同時(shí)不存在通暢的血管橋或自身右向左良好側(cè)枝循環(huán)）的患者，存在多支冠狀動(dòng)脈病變的患者，糖尿病患者，及存在左室功能不全的患者（LVD）。

    研究者選取了2007年1月至2013年6月OvidSPMEDLINE,EMBASE和Cochrane三個(gè)數(shù)據(jù)庫，并搜集了其中比較冠脈旁路移植術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療效果的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCTs），meta分析及（或）觀察性研究。同時(shí)，研究者也搜集了相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)，并統(tǒng)計(jì)了相關(guān)研究中出現(xiàn)的患者死亡率，及主要不良心血管和腦血管事件（MACCE,即全因死亡率，心肌梗死，中風(fēng)及再次血運(yùn)重建）。

    該綜述主要包括了13個(gè)RCTs和5個(gè)meta分析的研究結(jié)果。研究者發(fā)現(xiàn)：如果冠脈病變較為復(fù)雜（SYNTAX>22），冠脈旁路移植術(shù)是ULMD,多支冠狀動(dòng)脈病變的患者及LVD患者的推薦治療方式，這是因?yàn)楣诿}旁路移植術(shù)與低心臟事件發(fā)生率相關(guān)。而若果冠脈病變不是特別復(fù)雜（SYNTAX≤22）或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)是首選治療。同時(shí)，考慮到長期存活率及低心臟事件發(fā)生率，冠脈旁路移植術(shù)應(yīng)該是糖尿病患者及多支多支冠狀動(dòng)脈病變的患者患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式——這點(diǎn)不受冠脈解剖學(xué)復(fù)雜度的影響?？偟膩砜?，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)后再次血運(yùn)重建發(fā)生率較高，而冠脈旁路移植術(shù)后中風(fēng)發(fā)生率較高。目前的文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)在制定心臟團(tuán)隊(duì)治療方法時(shí)，要考慮冠脈解剖學(xué)特征，患者特點(diǎn)及當(dāng)?shù)氐难\(yùn)重建治療水平。而因?yàn)槎鄶?shù)研究在實(shí)驗(yàn)中都排除LVD患者，所以有關(guān)LVD血運(yùn)重建治療方式的文獻(xiàn)較少。

    研究者認(rèn)為：

    對于處于進(jìn)展期的多支冠狀動(dòng)脈病變的患者患者，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)及冠脈旁路移植術(shù)都是合理的治療方式。糖尿病患者冠脈旁路移植術(shù)預(yù)后要好于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)。而在ULMD,多支多支冠狀動(dòng)脈病變的患者及LVD患者中，若冠脈病變復(fù)雜或結(jié)構(gòu)復(fù)雜，冠脈旁路移植術(shù)為推薦治療方式，反之，若病變不甚復(fù)雜或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)較為合適。制定心臟團(tuán)隊(duì)治療方法時(shí)，臨床醫(yī)療工作者需要考慮疾病復(fù)雜性，患者合并癥，患者嗜好及當(dāng)?shù)刂委熕健?/p>