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消除以藥養(yǎng)醫(yī)體制的需要從根本上改革

2013-07-09 10:36 閱讀:1171 來源:作者博客 責(zé)任編輯:朱恒鵬
[導(dǎo)讀] 藥價(jià)虛高只不過是以藥養(yǎng)醫(yī)體制的外在癥狀或者說必然結(jié)果。以藥養(yǎng)醫(yī)是因,藥價(jià)虛高是果,只有消除"因"才能消除"果",希望通過消除"果"來解決"因",最終什么也解決不了。

    藥價(jià)虛高只不過是以藥養(yǎng)醫(yī)體制的外在癥狀或者說必然結(jié)果。以藥養(yǎng)醫(yī)是因,藥價(jià)虛高是果,只有消除"因"才能消除"果",希望通過消除"果"來解決"因",最終什么也解決不了。

    換言之,消除了以藥養(yǎng)醫(yī)體制,才能解決藥價(jià)虛高問題。

    導(dǎo)致"以藥養(yǎng)醫(yī)"現(xiàn)象的直接原因,是**人為壓低反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不足以維持醫(yī)院運(yùn)營和醫(yī)生收入,使其不得不通過藥品利潤來維持運(yùn)營。而回扣和(隱形)返利的泛濫,則根源于**對(duì)醫(yī)院藥品購銷的加價(jià)率管制。

    不過,這里有一個(gè)需要深入思考的問題:醫(yī)療服務(wù)定價(jià)被嚴(yán)重低估是眾所周知的事實(shí)。1997年1月中央發(fā)布的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中就提出"增設(shè)并提高技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)…降低藥品收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重,爭取在二三年內(nèi)解決當(dāng)前存在的衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格不合理問題",但是為什么醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重低估問題持續(xù)這么長時(shí)間無法解決?

    事實(shí)上,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低估依然只是表面原因,以藥養(yǎng)醫(yī)體制的根源在于醫(yī)療行業(yè)公立主導(dǎo)體制和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不兼容。

    在公立主導(dǎo)體制下,沒有市場(chǎng)上足夠的民營機(jī)構(gòu)帶來的競爭壓力和形成的行業(yè)標(biāo)桿作為參照,為緩解"公共地悲劇",維持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本效率,**必須對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格控制,公立機(jī)構(gòu)不能擁有用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán),也不能擁有價(jià)格制定權(quán)。**統(tǒng)一制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)生薪酬標(biāo)準(zhǔn)只能是一刀切,無從體現(xiàn)每個(gè)醫(yī)生的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量,而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也沒有權(quán)力根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量和工作量支付醫(yī)生報(bào)酬。事實(shí)上,這些年公立醫(yī)院和公立學(xué)校實(shí)施的所謂"績效工資制度"最終都變成"論資排輩的平均主義**"而不是什么績效工資。論資排輩的平均主義**是公有主導(dǎo)體制下唯一可行的收入分配方式。

    但是,市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下,一方面,自謀收入和自負(fù)盈虧的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求醫(yī)生要有工作積極性,這就必須要建立"多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬"的收入分配制度;另一方面,醫(yī)療服務(wù)作為標(biāo)準(zhǔn)的私人產(chǎn)品,意味著有人愿意支付市場(chǎng)化價(jià)格購買醫(yī)生的服務(wù),在居民由于收入水平提高對(duì)健康和生命越來越重視同時(shí)支付能力越來越高以后,愿意支付市場(chǎng)化價(jià)格購買醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)從而市場(chǎng)需求越來越大,這是**無論采取何種管制措施都不可能消除的事情。這就意味著醫(yī)生完全能夠按照自己的醫(yī)術(shù)和服務(wù)質(zhì)量來獲得報(bào)酬?;蛘哒f,市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下,醫(yī)生完全能夠按照"多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬"的原則獲得報(bào)酬。

    公立主導(dǎo)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)這種互不兼容體制帶來的結(jié)果,就是回扣和紅包的泛濫。暗箱操作的回扣和紅包成為一種相當(dāng)精準(zhǔn)的"多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬"制度:加班加點(diǎn)醫(yī)生紅包回扣多即多勞多得,高水平醫(yī)生接診病人多紅包回扣多即優(yōu)績優(yōu)酬。

    作為一種有效的"多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬"制度,回扣和紅包制度在激勵(lì)了醫(yī)生努力工作的同時(shí),規(guī)避了上述公立醫(yī)院建立規(guī)范透明績效工資制度的困境。

    消除以藥養(yǎng)醫(yī)體制,實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè),作為醫(yī)改的具體目標(biāo)是正確的,但是,正如"醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)"只是結(jié)果一樣,這兩個(gè)改革目標(biāo)也只能是結(jié)果,而不是改革手段。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下,不改變醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的公立主導(dǎo)體制,不取消醫(yī)生的國有事業(yè)編制身份,試圖僅僅在藥品上做文章,除了帶來千奇百怪的扭曲,根本無助于解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題,根本無助于消除藥價(jià)虛高問題。過去十多年**不斷強(qiáng)化藥價(jià)管制的結(jié)果已經(jīng)證明了這一點(diǎn)。

    廣東此次公開征詢意見的(基本)藥物*規(guī)則,有兩點(diǎn)明顯的進(jìn)步,一是盡可能縮小**部門對(duì)藥品*的直接操控,**定位于制定*規(guī)則,但不參與具體的*過程,以此縮減**的操縱權(quán),減少**腐敗的可能;二是盡可能依靠市場(chǎng)機(jī)制,建立公開透明的*規(guī)則,利用市場(chǎng)機(jī)制擠壓藥價(jià),減少暗箱操作空間。

    但是,如前文所述,不解決公立主導(dǎo)體制和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制互不兼容問題,不可能消除以藥養(yǎng)醫(yī)及其表現(xiàn)藥價(jià)虛高問題。在短期內(nèi)沒有其他方式替代以藥品(隱性)受益形式建立的"多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬"機(jī)制的情況下,廣東設(shè)計(jì)的這個(gè)*規(guī)則如果付諸實(shí)施,最終會(huì)造成什么樣的結(jié)果?實(shí)現(xiàn)該*規(guī)則的政策意圖,擠趕緊了藥價(jià)中的返利和回扣空間,從而使得醫(yī)院及其醫(yī)生再也無法獲得藥品受益,而這意味著醫(yī)院及其醫(yī)生收入會(huì)出現(xiàn)顯著下降,醫(yī)院如何維持運(yùn)轉(zhuǎn)?醫(yī)生又如何安心工作?

    事實(shí)上,我們幾乎可以肯定,即便廣東這個(gè)*規(guī)則付諸實(shí)施,經(jīng)過最初的慌亂也許些許廝殺之后,最終的結(jié)果依然是,那些通過擠干返利和回扣空間來降低藥價(jià)的企業(yè)會(huì)很快發(fā)現(xiàn)自己被拋棄,沒有了處方,沒有了采購;而那些能夠在相關(guān)機(jī)構(gòu)配合下隔離了價(jià)格競爭,留足了返利和回扣空間,創(chuàng)新了返利和回扣方式的企業(yè)則成為這個(gè)規(guī)則下的勝利者。最終的結(jié)果依然是藥價(jià)虛高和藥品費(fèi)用居高不下,以藥養(yǎng)醫(yī)依然存在。

    過去十多年每一次**藥品集中招標(biāo)采購規(guī)則的調(diào)整,帶來的都是上述結(jié)果,包括曾經(jīng)號(hào)稱最徹底醫(yī)改的安徽基藥招標(biāo),也包括號(hào)稱是市場(chǎng)化機(jī)制的"重慶模式",結(jié)局均是如此。依然是僅僅局限于調(diào)整藥品*規(guī)則,廣東此次"新政"憑什么會(huì)出現(xiàn)不同結(jié)果?

    醫(yī)療體制不能獨(dú)立于大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制之外,而只能與之兼容、互補(bǔ)和匹配。所以,醫(yī)改的核心不是應(yīng)該怎么做,而是能夠怎么做。醫(yī)改只能順勢(shì)而為。破除以藥養(yǎng)醫(yī)體制,只能通過建立與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相匹配的醫(yī)療服務(wù)供給體制來解決,舍此別無他途。


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