作者/徐毓才

4月12日，北京市衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范北京市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療和國際醫(yī)療服務(wù)管理的通知》（以下簡稱《通知》），這一從字面意思看是“加強(qiáng)和規(guī)范管理”的文件，實(shí)際上是宣布將放開北京公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，并在規(guī)模、管理、監(jiān)管等方面對特需醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)范。

據(jù)了解，這是繼2016年3月16日，北京市**發(fā)布《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，提出“放開公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”“實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)”之后的第二次官方表態(tài)。

那么這一次說“放開”就能真的放開嗎？而為什么又會(huì)在這個(gè)時(shí)候再次提出放開？如果真的放開了，會(huì)出現(xiàn)什么樣的風(fēng)險(xiǎn)？不放開又有什么辦法？



文件顯示：三個(gè)10%看起來是加強(qiáng)管制，實(shí)際上是放開

《通知》首先明確，允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供特需醫(yī)療服務(wù)、設(shè)置和發(fā)展國際醫(yī)療部，是為了“滿足對外開放和建設(shè)國際交往中心需要，滿足國內(nèi)外患者多層次醫(yī)療需求”。

其次，為防止醫(yī)院出于贏利需求盲目擴(kuò)大特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模，或醫(yī)生為了收入一味追求出診特需門診，《通知》從服務(wù)規(guī)模、績效管理等方面進(jìn)行了種種限定：

除特需夜門診和特需節(jié)假日門診外，醫(yī)師特需門診的出診單元數(shù)量不超過醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診單元總量的10%；用于特需醫(yī)療服務(wù)的床位數(shù)不得超過登記床位總數(shù)的10%；在**委托的涉外醫(yī)療服務(wù)任務(wù)之外，國際醫(yī)療部為社會(huì)提供的醫(yī)療服務(wù)屬于特需醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)總量包含在全院10%控制范圍內(nèi)；

一級和二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不得開展特需醫(yī)療服務(wù)，三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療服務(wù)量減少的情況下，原則上不得增加提供特需醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模；

副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師未完成基本醫(yī)療服務(wù)任務(wù)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得安排其在特需醫(yī)療部提供診療服務(wù)；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確定具有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師從事普通門診、專家門診和特需門診的比例，鼓勵(lì)退休醫(yī)生從事普通專家門診；

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)改革內(nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制，制訂有效措施，鼓勵(lì)高級專業(yè)技術(shù)人員優(yōu)先提供基本醫(yī)療服務(wù)；

管理部門將特需醫(yī)療服務(wù)開展情況納入績效考核體系，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自擴(kuò)大特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模的要及時(shí)處理，并降低考核等次。

此外，針對特需門診同時(shí)可能提供的優(yōu)先檢查等服務(wù)，《通知》提出，特需醫(yī)療服務(wù)應(yīng)設(shè)立掛號、治療、藥房、收費(fèi)等獨(dú)立區(qū)域，并設(shè)置區(qū)別于基本醫(yī)療服務(wù)區(qū)域的明顯標(biāo)識(shí)。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得在特需醫(yī)療服務(wù)區(qū)域以外提供特需醫(yī)療服務(wù)，特需醫(yī)療服務(wù)患者不得在基本醫(yī)療服務(wù)區(qū)域享受優(yōu)先檢查、優(yōu)先手術(shù)等服務(wù)。

由此可見，這次說是放開，實(shí)際上管制依然不少，那么人們就擔(dān)心，這次放開真的能夠放開嗎？


為什么又會(huì)在這個(gè)時(shí)候再次提出放開？

要回答這個(gè)問題，必須搞清四個(gè)基本事實(shí)。

一是我國公立醫(yī)院可以有10%的特需服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有用足。據(jù)悉，特需門診始于上世紀(jì)八十年代初，包括高干病房、點(diǎn)名手術(shù)、家庭病床等個(gè)性化高級醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

早在2006年召開的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，時(shí)任衛(wèi)生部部長高強(qiáng)就提出，“用于特需醫(yī)療服務(wù)的病床數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%”“公立醫(yī)院從事特需醫(yī)療服務(wù)取得的收入，除彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本外，應(yīng)建立醫(yī)療救助基金，用于解決弱勢人群的特殊困難”。由此可見，公立醫(yī)院可以提供10%的特需服務(wù)早已有之。在國家衛(wèi)健委今年召開醫(yī)療管理工作會(huì)議上，領(lǐng)導(dǎo)講話也指出，政策允許公立醫(yī)院提供不超過10%的特需醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有用足。

二是社會(huì)辦醫(yī)難以滿足群眾特需醫(yī)療服務(wù)。按照我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的設(shè)計(jì)，公立醫(yī)院主要為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)辦醫(yī)以提供特需醫(yī)療為職責(zé)，但由于提供特需醫(yī)療服務(wù)的都是高端人才，而國家政策并沒有放松人員的管制，因此應(yīng)該提供特需醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)辦醫(yī)不能滿足社會(huì)這塊需求。

三是公立醫(yī)院潛在的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源作用并沒有得到有效發(fā)揮，存在資源閑置浪費(fèi)。

四是當(dāng)下公立醫(yī)院運(yùn)營確實(shí)存在資金緊張窘境。當(dāng)前公立醫(yī)院運(yùn)營困難，醫(yī)保管理越來越嚴(yán)格，國家財(cái)政對公立醫(yī)院的投入大幅度壓縮，過緊日子成為公立醫(yī)院新常態(tài)。公立醫(yī)院一方面端著金飯碗，一方面卻在討飯吃。在此兩難境地，衛(wèi)健委也就只能這么做了。但問題是這種困境應(yīng)該怎么解決？防開特需醫(yī)療便好嗎？



實(shí)際上如果真的放開了，會(huì)出現(xiàn)什么樣的風(fēng)險(xiǎn)？

最主要的是道德風(fēng)險(xiǎn)。由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性，輿論對特需服務(wù)的質(zhì)疑聲一直不斷，作為**，一方面要公益性，堅(jiān)決不能讓公立醫(yī)院掙錢，但自己又不可能對公立醫(yī)院運(yùn)營實(shí)施足夠投入，另一方面要保障公立醫(yī)院正常運(yùn)營，使其能夠擔(dān)負(fù)起一定的**責(zé)任，也不能不對公立醫(yī)院運(yùn)營操心。因此就出現(xiàn)了一方面不能不允許公立醫(yī)院搞特需醫(yī)療，一方面又不能引起太大反響，因此多年來一直處在“允許”與“控制”的矛盾之中。

但實(shí)際上允許公立醫(yī)院搞特需醫(yī)療并從中掙錢補(bǔ)貼運(yùn)營資金短缺一直存在道德風(fēng)險(xiǎn)。中國社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心特約研究員賀濱認(rèn)為，享有諸多政策優(yōu)勢的公立醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)保任務(wù)類似，負(fù)責(zé)提供“基本醫(yī)療保障”，而不是滿足奢侈需求，如果要提供“多層次醫(yī)療服務(wù)，滿足市場多層次需求”，就應(yīng)該開放準(zhǔn)入，公平競爭，讓市場在資源配置中起決定性作用，否則有失公平。

不放開又有什么辦法？

目前公立醫(yī)院運(yùn)營困難是事實(shí)，老百姓有特需醫(yī)療需求也是事實(shí)，社會(huì)辦醫(yī)不能滿足也是事實(shí)，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿足群眾多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也是應(yīng)該的，但具體應(yīng)該怎么做？首先是各級**應(yīng)該盡到自己的責(zé)任，這些責(zé)任包括管理責(zé)任、保障責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任。其次要給醫(yī)院一定的自主權(quán)，包括用人權(quán)、經(jīng)營權(quán)、績效考核分配權(quán)。而從目前政策看，**繼續(xù)在強(qiáng)化編制，公立醫(yī)院確實(shí)存在很多無奈與糾結(jié)。如今，防開公立醫(yī)院特需醫(yī)療以解燃眉之急，實(shí)際上并不是一個(gè)好辦法，不但影響公立醫(yī)院名聲，而且擠壓社會(huì)辦醫(yī)生存空間，在社會(huì)看來，公立醫(yī)院拿著國家補(bǔ)助，醫(yī)生是有編制的國家公職人員，一方面頭頂國家公職人員紅帽子，一方面搞特需服務(wù)伸手撈票子，社會(huì)很難接受。而要放開的，顯然不是公立醫(yī)院的特需醫(yī)療，而是醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。