冒煙型骨髓瘤患者通常直到出現(xiàn)癥狀時才接受治療，現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)治療是觀察。主要作者西班牙Salamanca大學(xué)醫(yī)院血液科的Jesus F. San Miguel博士和同事發(fā)現(xiàn)，每年進(jìn)展為活動性疾病的風(fēng)險(xiǎn)只有10%左右。然而，高風(fēng)險(xiǎn)患者疾病惡化的機(jī)率要高得多。約40%的冒煙型骨髓瘤患者為高風(fēng)險(xiǎn) 患者。

   《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》8月1日在線發(fā)表的一項(xiàng)最新研究表明，對于高風(fēng)險(xiǎn)冒煙型骨髓瘤患者，早期干預(yù)是有益的。對于這類患者，采用來那度胺（Revlimid）和地塞米松早期治療，續(xù)以來那度胺維持治療，可以延遲進(jìn)展至有癥狀疾病期并增加整體生存。

    中位隨訪40個月后，治療組沒有達(dá)到疾病中位進(jìn)展時間，觀察組為21個月（P<0.001）。治療組的3年生存率也較高（94%vs 80%,死亡風(fēng)險(xiǎn)比，0.31,P =0.03）。

    San Miguel博士談到，"目前在骨髓瘤領(lǐng)域?qū)τ诙喟l(fā)性骨髓瘤的早期干預(yù)有極大的興趣，根據(jù)我們的研究結(jié)果，幾個研究小組目前正在研究新藥治療高風(fēng)險(xiǎn)冒煙型骨髓瘤的不同策略。"

    然而，在臨床實(shí)踐中做任何改變還為時尚早。在推薦所有患者接受早期治療之前，需要進(jìn)行更多的試驗(yàn)以更好地定義超高危人群。

    研究簡介：延遲的進(jìn)展，存活率高

    在3期多中心臨床試驗(yàn)中，San Miguel博士和他的同事將119例高風(fēng)險(xiǎn)冒煙型骨髓瘤患者隨機(jī)分為治療組（n =57）或觀察組（n = 62）。治療組的誘導(dǎo)方案是來那度胺25mg（d1~d21）加地塞米松20mg（d1~d4、d12~d15），每個化療周期4周，共9個周期。隨后進(jìn)行維持治療，來那度胺10mg（d1~d21），每28天為周期，維持治療2年。

    主要終點(diǎn)是進(jìn)展為有癥狀疾病的時間，次要終點(diǎn)包括緩解率、總生存期和安全性。

    治療組的疾病進(jìn)展時間中位數(shù)明顯長于觀察組（風(fēng)險(xiǎn)比[HR],0.18,P<0.001）。在維持治療期間，24例患者出現(xiàn)生物學(xué)進(jìn)展，18例加用低劑量地塞米松。在意向治療分析，57例治療組患者有45例（79%）在誘導(dǎo)治療期至少有一次部分反應(yīng)，4例（7%）為嚴(yán)格的完全反應(yīng)，4例（7%）為完全反應(yīng)，6例（11%）為非常好的部分反應(yīng)。

    57例完成了所有9個周期誘導(dǎo)治療的患者中，50例（88%）接受了來那度胺維持治療。維持治療的中位數(shù)為15個周期，治療反應(yīng)有顯著改善。

    最終分析的截止時間是2012年10月，截止該時間點(diǎn)治療組有4例死亡（7%）觀察組13例死亡（21%），兩組均沒有達(dá)到中位總生存期。對診斷后的總體生存時間（中位隨訪46個月）研究表明，早期干預(yù)能使患者獲益。治療組的5年存活率優(yōu)于觀察組（94%vs78%;死亡HR0.28,P =0.02）。

    毒性有限

    由于這些患者是無癥狀的，或者沒有接受任何治療，理想的治療方法應(yīng)毒性較小。治療組的不良事件主要為2級或以下，但1例患者有5級呼吸道感染。

    在誘導(dǎo)治療期間，3級不良事件，包括感染（6%的患者）、乏力（6%）、中性粒細(xì)胞減少癥（5%）和皮疹（3%）少見。據(jù)報(bào)道，8名患者（13%）有2級中性粒細(xì)胞減少。32%的患者有皮疹，但大多數(shù)情況是1級。

    維持治療期間的不良事件發(fā)生率低于誘導(dǎo)治療期。

    點(diǎn)評：仍需要更多的研究

    外部專家認(rèn)為改變臨床實(shí)踐還言之過早。亞利桑那州Mayo醫(yī)學(xué)院副教授、美國血液學(xué)學(xué)會通信委員會副主席Joseph Mikhael說，臨床醫(yī)生應(yīng)了解未明確意義的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）、高風(fēng)險(xiǎn)冒煙型骨髓瘤、冒煙型骨髓瘤和活動性骨髓瘤的定義，才能使患者得到適當(dāng)?shù)闹委煛?br />
    Mikhael博士說："這項(xiàng)研究有助于推動該領(lǐng)域的前進(jìn)，但不會促使許多以前沒有接受治療的患者現(xiàn)在接受治療。"

    他指出，因?yàn)檠芯咳藛T使用流式細(xì)胞儀來定義高風(fēng)險(xiǎn)，這對于大多數(shù)治療醫(yī)生是不容易獲取的，研究結(jié)果不容易被重復(fù)。

    這項(xiàng)研究確實(shí)告訴人們，小部分冒煙型骨髓瘤患者應(yīng)被視為真正的骨髓瘤并接受治療。

    因?yàn)镸GUS、冒煙型骨髓瘤和活動性骨髓瘤的確切定義還不具體，必須不斷地被重新定義，以確保正確的患者接受治療，不需要治療的人無需治療。

    Mikhael博士解釋說，需要更多的研究進(jìn)一步確定骨髓瘤的治療是必要的，應(yīng)采取何種治療。對于一個被重新定義為活動性骨髓瘤的患者（應(yīng)按照不需治療的冒煙型骨髓瘤患者來處理），雖然來那度胺是一個很好的選擇，還需要考慮其他治療骨髓瘤的藥物。