什么是高危型骨髓瘤？

    在考慮如何治療骨髓瘤高危患者之前，第一步首先要鑒別出哪些患者屬于高?；颊?。骨髓瘤發(fā)病可歸因于4個(gè)主要因素：疾病分期，染色體異常，疾病生物學(xué)以及基因表達(dá)。要鑒別一個(gè)患者是否屬于高危骨髓瘤患者，應(yīng)該結(jié)合以上這些因素。就最佳長(zhǎng)期預(yù)后而言，在疾病表現(xiàn)階段就應(yīng)對(duì)該病作出鑒別。

   

    表一  高危型骨髓瘤診斷因素概述

    目前，使用ISS系統(tǒng)對(duì)疾病進(jìn)行分期。該系統(tǒng)利用白蛋白、b2微球蛋白這兩個(gè)臨床常用的指標(biāo)，把骨髓瘤病人分為低、中和高危三期。通常III期病人（血清β2-微球蛋白≥5.5 mg/mL）風(fēng)險(xiǎn)性最高。而在Durie和Salmon分期中，腫瘤負(fù)荷與個(gè)體的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線特征相關(guān)，這些特征包括血紅蛋白、血鈣和肌酐、血清和尿M蛋白水平以及骨損傷的數(shù)目和大小，從而決定了臨床分期。采用這種分期系統(tǒng)可簡(jiǎn)單實(shí)用地評(píng)估腫瘤負(fù)荷。根據(jù)貧血的程度、高鈣血癥、血清和尿M蛋白水平以及骨損傷的情況，將患者分為Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期。在診斷時(shí)，高危患者被定義為存在高?；虍惓＃╠el（17p）， del（1p）， t（4;14）， 和 t（14;16）），或者存在循環(huán)漿細(xì)胞（≥20%）。雖然未使用ISS分期，但69%的患者屬于II/III期（16%的患者未知）。

    治療高危骨髓瘤的現(xiàn)有藥物的療效

    不同形式聯(lián)合的傳統(tǒng)化療方案治愈甚至減輕高危骨髓瘤的效果并不顯著，理論上認(rèn)為，基因毒性療法治療基因不穩(wěn)定的漿細(xì)胞疾病，如高危骨髓瘤，可能會(huì)因影響DNA完整性致使疾病更迅速地發(fā)展。另外，以上所述的很多高風(fēng)險(xiǎn)特征的最初確立來源于烷化劑方案是主流的大型試驗(yàn)。眾所周知，誘導(dǎo)療法和鞏固療法后的緩解程度是高危骨髓瘤患者的關(guān)鍵。

    標(biāo)危組和高危組接受新藥物治療的完全緩解率（CR）可能沒有差別，但對(duì)于高?；颊叩拈L(zhǎng)期無進(jìn)展生存期（PFS）和OS來講，達(dá)到并維持CR至關(guān)重要。

    沙力度胺

    20世紀(jì)90年代末期和本世紀(jì)早期，沙力度胺在很多不同狀況中的應(yīng)用已經(jīng)改變了骨髓瘤的治療。然而，在大多數(shù)領(lǐng)域中，該藥已被新型免疫調(diào)節(jié)藥物（IMiDs）來那度胺和泊馬度胺代替。

    在基于FISH的風(fēng)險(xiǎn)分層定義高危疾病時(shí)，沙力度胺為基礎(chǔ)的方案治療高危骨髓瘤的療效數(shù)據(jù)通常不能證實(shí)該藥可緩解或治愈該病。來自UAMS數(shù)據(jù)中以染色體組型分類的高?；颊邤?shù)據(jù)表明，將沙力度胺增加到Total Therapy 2 方案中，的確會(huì)影響PFS和OS,但該方案主要是一種烷化劑為基礎(chǔ)的方法，對(duì)高危疾病影響極小。

    最近醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)公布的一項(xiàng)新研究表明，沙力度胺作為高?；颊叩木S持療法通常會(huì)產(chǎn)生較差的OS.雖然未根據(jù)FISH結(jié)果將患者進(jìn)行分層來進(jìn)行各組，但有足夠的效能證實(shí)接受沙力度胺作為維持療法的高危患者被證實(shí)預(yù)后極差。因此，絕大多數(shù)改善高危骨髓瘤患者預(yù)后的治療方法中，不再常規(guī)包括沙力度胺為基礎(chǔ)的療法。

    來那度胺

    來那度胺治療高?；颊叩臄?shù)據(jù)主要局限于其對(duì)復(fù)發(fā)性患者的療效。來自Reece等的研究中，一些復(fù)發(fā)性骨髓瘤患者接受了來那度胺聯(lián)合**（len/dex）治療，表明len/dex能夠克服t（4;14）的影響。

    然而，來自Avet-Loiseau等的其他研究表明，len/dex對(duì)t（4;14）患者的PFS未能產(chǎn)生積極影響。而在這兩個(gè)數(shù)據(jù)集中，攜帶del（17p）的患者接受len/dex后均未獲益。這兩個(gè)大型隨機(jī)試驗(yàn)中，比較了作為維持療法的來那度胺和安慰劑的療效。US試驗(yàn)沒有明顯的基因?qū)W信息來評(píng)估這個(gè)問題，而IFM試驗(yàn)的任意一組也未對(duì)高危組的PFS 和 OS作出評(píng)價(jià)。

    有趣的是，Avet-Loiseau報(bào)告來那度胺組有幾乎近2倍的高?；颊撸@表明了隨機(jī)化的相對(duì)不平衡性，并且這可能是該試驗(yàn)中接受來那度胺的患者生存獲益不足的一部分原因。

    卡非佐米

    卡非佐米治療高危骨髓瘤的數(shù)據(jù)是基于一小部分患者的數(shù)據(jù)，來源于一些有高度選擇性的2期試驗(yàn)，旨在評(píng)估CRD對(duì)于新診斷骨髓瘤患者的療效。

    有些試驗(yàn)中，高危基因?qū)Y(jié)局似乎無影響。一項(xiàng)回顧性分析探討了卡非佐米治療復(fù)發(fā)性高?；颊叩念A(yù)后，雖然接受卡非佐米的高危組和標(biāo)危組的總緩解率和PFS看起來相似，但高危組的OS更短（9 vs 23個(gè)月），表明卡非佐米作為單一藥物治療高危骨髓瘤可改善卻不能消除高危基因型帶來的不利影響。