一、甲狀腺腫簡介

    甲狀腺腫分為散發(fā)的單純性甲狀腺腫，和地方性甲狀腺腫。單純性甲狀腺腫的病因除了與碘攝入不足或過量有關(guān)外，還可能自身免疫炎癥反應(yīng)或與暴露于環(huán)境中一些可致甲狀腺腫的食物、藥物或污染物有關(guān)。地方性甲狀腺腫主要為缺碘所致。輕中度腫大時(shí)一般無臨床癥狀，嚴(yán)重腫大時(shí)可產(chǎn)生局部壓迫癥狀。先天性者可伴有智力障礙。

    診斷通?？客\和觸診，最后可經(jīng)超聲檢查證實(shí)。適當(dāng)補(bǔ)碘可預(yù)防及治療地方性甲狀腺腫。甲功正常的輕中度散發(fā)性甲狀腺腫一般以隨訪觀察為主，有壓迫癥狀者應(yīng)手術(shù)治療。甲狀腺功能減退者及時(shí)給予甲狀腺激素替代治療。

    甲狀腺腫定義：

    甲狀腺腫是指甲狀腺上皮細(xì)胞過度增生形成的甲狀腺腫大。單純性甲狀腺腫，也稱為非毒性甲狀腺腫是指非炎癥和非腫瘤原因的、不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫。如果一個(gè)地區(qū)兒童中單純性甲狀腺腫的患病率超過10%,稱之為地方性甲狀腺腫。
    非毒性甲狀腺腫又稱為單純性甲狀腺腫，系由于甲狀腺非炎性或腫瘤性原因阻礙TH合成而導(dǎo)致的代償性甲狀腺腫大，在通常情況下，病人既無甲亢又無甲減表現(xiàn)。甲狀腺呈彌漫性或多結(jié)節(jié)性腫大，女性多見。 甲狀腺腫可呈地方性分布，常為缺碘所致，稱為地方性甲狀腺腫；甲狀腺腫亦可散發(fā)分布，主要是因先天性TH合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等所致，稱為散發(fā)性甲狀腺腫，多發(fā)生于青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期。但也可無明顯原因。

    二、甲狀腺腫病因

    （一）甲狀腺腫病因：碘缺乏

    是引起地方性甲狀腺腫的主要原因。碘化食鹽可以預(yù)防甲狀腺腫大等事實(shí)均證明缺碘是引起甲狀腺腫的重要原因。地方性甲狀腺腫多見于離海遠(yuǎn)、地勢(shì)高的地區(qū)，如喜瑪拉雅山、阿爾卑斯山、安第斯山等，這些地區(qū)土壤、水源、食物中含碘甚少。我國主要見于西南、西北、華北等地區(qū)。為使甲狀腺產(chǎn)生TH,正常成人（包括青春期）每日需碘約100mg,1——10歲小兒60——100mg/d,嬰幼兒35——40mg/d[1].機(jī)體缺碘時(shí)不能合成足夠的TH,反饋引起垂體TSH的分泌增加，血中TSH水平升高，**甲狀腺增生肥大。這種甲狀腺腫稱為缺碘性甲狀腺腫（iodine-deficiencygoiter）。如在青春期、妊娠期、哺乳期、寒冷、感染、創(chuàng)傷和精神**時(shí)，由于機(jī)體對(duì)TH的需要量增多，可誘發(fā)或加重甲狀腺腫。

    （二）甲狀腺腫病因：致甲狀腺腫物質(zhì)

    一些地方性甲狀腺腫病因調(diào)查及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，某些物質(zhì)可致甲狀腺腫。常見的致甲狀腺腫食物有卷心菜、黃豆、白菜、蘿卜族、堅(jiān)果、木薯、小米及含鈣過多（如牛奶）或含氟過多的飲水等因含有硫脲類致甲狀腺腫物質(zhì)或含有某些阻抑TH合成的物質(zhì)，引起甲狀腺腫。藥物如硫脲類、磺胺類、對(duì)氨水楊酸、保泰松、硫氰酸鹽、秋水仙堿、鋰鹽、鈷鹽及高氯酸鹽等，它們可以抑制碘離子的濃集或碘離子有機(jī)化。間苯二酚、碳酸鋰也有致甲狀腺腫作用。大量碘化物可抑制TH的合成和釋放，從而引起甲狀腺腫。有些致甲狀腺腫的作用尚不十分清楚。

    （三）甲狀腺腫病因：高碘

    是少見的引起甲狀腺腫的原因，亦可呈地方性或散發(fā)性分布。我國河北及山東部分沿海地區(qū)發(fā)現(xiàn)常年飲用含高碘的水致甲狀腺腫，其發(fā)生機(jī)理為碘攝食過多，TPO的功能基因可能過多的被占用，影響了酪氨酸碘化，碘的有機(jī)化過程受阻，甲狀腺呈代償性腫大。這種甲狀腺腫稱為高碘性甲狀腺腫（hyperiodinegoiter）。使用含碘藥物，如慢性支氣管炎者長期服用含碘的祛痰藥物，結(jié)膜下注射碘化鈉，碘油椎管造影均可引起甲狀腺腫。妊娠期應(yīng)用碘劑可形成胎兒先天性甲狀腺腫。

    （四）甲狀腺腫病因：激素合成障礙

    家族性甲狀腺腫屬于隱性遺傳。致病原因是由于酶的遺傳性缺陷，造成TH合成障礙，缺乏TPO、脫碘酶，TH的合成受阻，或缺乏水解酶時(shí)，TH從甲狀腺球蛋白分離和釋放入血發(fā)生困難，均可導(dǎo)致甲狀腺腫。

    （五）甲狀腺腫病因：基因突變

    雖然碘缺乏被認(rèn)為是地方性甲狀腺腫的最主要的病因，實(shí)際上，調(diào)查發(fā)現(xiàn)并非居住于碘缺乏地區(qū)的人群均發(fā)生甲狀腺腫，說明還另有原因。文獻(xiàn)報(bào)道，在地方性甲狀腺腫者發(fā)現(xiàn)有Tg基因點(diǎn)突變。測(cè)序分析顯示，突變點(diǎn)在cDNA的2610位，其鳥嘌呤（G）被胸腺嘧啶（T）替代，從而導(dǎo)致谷氨酰胺（glutamine）轉(zhuǎn)變?yōu)榻M氨酸（histidine）。先天性Tg基因缺失可導(dǎo)致先天性甲狀腺腫。此外，NIS基因突變致甲狀腺不能濃聚碘，雖然外源性碘**充足，但因T3、T4合成不足亦致甲狀腺腫。

    非毒性甲狀腺腫多見于女性，女性與男性之比為7——9:1,且本病常發(fā)生于青春期和妊娠期內(nèi)，這些因素在病因?qū)W上的意義尚不十分明確。有人對(duì)一組青春期甲狀腺腫的病人進(jìn)行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn)在這些病人中毒性彌漫性甲狀腺腫的發(fā)生率較高，認(rèn)為某些非毒性甲狀腺腫可能系GD的前期。

    三、甲狀腺腫病理解剖

    甲狀腺呈彌漫性或結(jié)性腫大；
    大體：重量60-1000克不等，切面可見結(jié)節(jié)、纖維化、出血和鈣化；
    微觀：病變初期——整個(gè)腺體濾泡增生，血管豐富；進(jìn)展期——濾泡的面積發(fā)生變化，一部分濾泡退化，另外一部分增大并且豐含膠質(zhì)，且這些濾泡之間被纖維組織間隔。

    四、甲狀腺腫病理生理

    在非地方性甲狀腺腫地區(qū)，非毒性甲狀腺腫的人群患病率約為5%,它是一種與環(huán)境和遺傳等多種因素有關(guān)的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。一種或多種因素?fù)p害甲狀腺的TH合成、分泌能力會(huì)導(dǎo)致垂體TSH分泌增多，致使甲狀腺組織增生，腺體腫大。

    4.1甲狀腺腫病理生理： 傳統(tǒng)觀點(diǎn)

    認(rèn)為非毒性甲狀腺腫的發(fā)生是由于某些因素造成TH的合成和分泌減少，繼而TSH分泌增多，高水平的TSH**甲狀腺生長和TH合成，使TH分泌恢復(fù)正常，但最終甲狀腺腫大。因此，非毒性甲狀腺腫與具有甲狀腺腫的甲減僅是程度上的不同，致病因素可能是一樣的。例如碘缺乏或給予鋰時(shí)，一些病人可發(fā)生甲狀腺腫，其甲狀腺功能正?；驕p退；當(dāng)補(bǔ)充碘或撤鋰后，甲狀腺腫縮小。然而大多數(shù)非毒性甲狀腺腫病人不存在外源性致甲狀腺腫因素，其病因?yàn)閮?nèi)源性的，其中一部分病人的病因是先天性的，例如TH合成方面的異常，這些異常與造成甲狀腺腫大性甲減的異常十分相似。在一些病例中，不太嚴(yán)重的缺陷可通過高氯酸鹽釋放試驗(yàn)等檢測(cè)證實(shí)，但多數(shù)病人的異常無法識(shí)別。

    但實(shí)際上，臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)非毒性甲狀腺腫病人的血清TSH水平并不增高。當(dāng)給予抑制劑量的TH后，甲狀腺腫縮小，這一事實(shí)說明TSH對(duì)甲狀腺腫的發(fā)生和維持確有作用。對(duì)這種矛盾現(xiàn)象的解釋推測(cè)有三種可能[1]:①存在某些使甲狀腺對(duì)碘的利用發(fā)生障礙的因素，即使TSH水平正常，甲狀腺腫仍可在其**下逐漸發(fā)生。對(duì)此觀點(diǎn)最有力支持的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是切除大鼠垂體后，觀察其甲狀腺重量對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量的外源性TSH的反應(yīng)。結(jié)果顯示，凡實(shí)驗(yàn)前存在有碘耗竭的甲狀腺，給予TSH后其甲狀腺增生顯著；②血清TSH濃度僅輕微增加所致，只是目前所使用的放射性免疫熒光測(cè)定方法難以檢測(cè)出來；③檢測(cè)病人血清TSH時(shí)，甲狀腺腫已經(jīng)形成，當(dāng)初造成甲狀腺腫的**物？高濃度的TSH已不再存在，此時(shí)降至正常的TSH即可維持甲狀腺腫。

    4.2 甲狀腺腫病理生理：新的發(fā)病機(jī)制假說

    （一）甲狀腺生長免疫球蛋白

    近年對(duì)非毒性甲狀腺腫中甲狀腺增大的機(jī)理提出了一種新的觀點(diǎn)。認(rèn)為在一些病人中可能存在一種“甲狀腺生長免疫球蛋白”（TGI），它具有TSH樣的能**甲狀腺生長的作用，但又不**甲狀腺腺苷環(huán)化酶活性，不具有TSH或甲狀腺自身抗體能促進(jìn)甲狀腺功能的作用，因此病人無甲亢。這種自身免疫機(jī)理所致的非毒性甲狀腺腫病人及其親屬易患其他自身免疫性疾患。除了TSH外，如IGF-1、EGF和IGFBP亦有致甲狀腺腫作用[2].另外，病人行甲狀腺次全切除術(shù)后，甲狀腺腫易復(fù)發(fā)，不過，對(duì)此種觀點(diǎn)支持的資料不多，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)[3].

    （二）多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

    非毒性甲狀腺腫隨著病程的延長和病灶反復(fù)的惡化和緩解，至后期呈非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nontoxicnodulargoiter,NNG）。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫具有解剖結(jié)構(gòu)和功能上的不均一性，且傾向于發(fā)生功能自主性。目前對(duì)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生機(jī)理的認(rèn)識(shí)主要有兩種意見：①認(rèn)為長期的TSH**或高度**與復(fù)原的反復(fù)循環(huán)，造成了多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生，同時(shí)也導(dǎo)致了某些增生區(qū)域的功能自主性。局部的出血、壞死、纖維化及鈣化，更加重了結(jié)構(gòu)和功能上的不均一性。②依據(jù)來自多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的放射自顯影和臨床研究的結(jié)果，認(rèn)為在疾病開始時(shí)甲狀腺內(nèi)就已經(jīng)存在解剖和功能微觀上不均一性的基礎(chǔ)，甲狀腺異質(zhì)性和微循環(huán)的變異可能與形成甲狀腺濾泡的細(xì)胞克隆存在差異有關(guān)，其不同的細(xì)胞團(tuán)對(duì)TSH反應(yīng)強(qiáng)弱不一，有的甚至是自身免疫性的，后來由于受到長期**而變得更趨明顯。

    細(xì)胞克隆和某些細(xì)胞因子等的研究，使我們對(duì)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的加深。多克隆指多細(xì)胞株源于一群細(xì)胞的增殖，單克隆腫瘤是指單個(gè)細(xì)胞的膨脹性生長形成。采用X染色體失活分析法研究多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，發(fā)現(xiàn)不少甲狀腺大結(jié)節(jié)，尤其是短期迅速生長者呈單克隆性；而另有報(bào)道這種單克隆生長者只在少數(shù)大結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)；但都發(fā)現(xiàn)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的同一腺體既有單克隆又有多克隆細(xì)胞生長。形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)這些增生的甲狀腺組織中存在單克隆腺瘤，反映了這是病灶增生發(fā)展至腫瘤的疾病進(jìn)程中的一個(gè)階段。細(xì)胞遺傳學(xué)和原位雜交研究亦支持結(jié)節(jié)性增生與濾泡腺瘤之間具有生物整體性和核型的演變。Knobel等[8]發(fā)現(xiàn)抗半乳糖抗體（anti-galactosylantibody,Anti-Gal）在地方性和散發(fā)性甲狀腺腫發(fā)病機(jī)制中可能起到一定的作用，它是一種人類多克隆抗體，約占循環(huán)中IgG的1%,能特異性地與a-半乳糖抗原決定族結(jié)合，調(diào)節(jié)甲狀腺細(xì)胞的增生和甲狀腺功能，并且其抗體滴度與甲狀腺大小呈一定的正相關(guān)。GD患者和離體豬甲狀腺細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，Anti-Gal的作用類似于TSH,**cAMP的合成、125I的攝取和細(xì)胞的增殖，但對(duì)正常的甲狀腺細(xì)胞卻無此作用。

    一些細(xì)胞因子如IGF-1和EGF等在非毒性甲狀腺腫的NNG的發(fā)病機(jī)制中起了一定的作用。研究發(fā)現(xiàn)NNG患者甲狀腺細(xì)胞的IGF-1濃度比基質(zhì)細(xì)胞的明顯增高，提示IGF-1可能是由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生。它通過自分泌作用調(diào)節(jié)甲狀腺生長，在NNG的發(fā)病機(jī)制中可能起到一定的作用。NNG患者血漿EGF濃度明顯比正常對(duì)照和彌漫性甲狀腺腫者高，對(duì)NNG患者甲狀腺次全術(shù)前后周圍血和甲狀腺靜脈血的血漿EGF濃度比較，術(shù)后數(shù)天或數(shù)月EGF濃度明顯降低。EGF來源于甲狀腺組織抑或其他組織尚存在爭議，但多數(shù)觀念認(rèn)為，EGF是甲狀腺最具潛能的局部生長因子之一，在NNG的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。對(duì)某些特殊家族的調(diào)查證實(shí)，遺傳在非毒性甲狀腺腫的發(fā)生中起一定作用。如Brix等在丹麥女性雙胞胎中調(diào)查了遺傳因素在非自身免疫性非毒性甲狀腺腫發(fā)病中的作用。發(fā)現(xiàn)雙胞胎中一名患病，另一名患病的一致率在單合子為0.52,在雙合子為0.13.

    （三）碘缺乏性甲狀腺腫

    對(duì)碘缺乏所致的甲狀腺腫的發(fā)病機(jī)制的研究，認(rèn)識(shí)到甲狀腺對(duì)缺碘有一個(gè)適應(yīng)代償過程，碘攝入不足所形成的甲狀腺腫實(shí)際上是代償適應(yīng)的結(jié)果。

    1.血碘濃度下降時(shí)，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝碘能力代償性增強(qiáng)，故24h攝碘率升高。嚴(yán)重缺碘患者，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞內(nèi)無機(jī)碘濃度亦下降，即小于正常值（0.25mg/g組織）。攝碘率的升高不僅見于地方性甲狀腺腫和地方性克汀病患者，病區(qū)的所謂正常人的攝碘率也升高，反映了病區(qū)所有人都是碘缺乏的受害者。

    2.酪氨酸碘化作用加強(qiáng)，即碘的有機(jī)化過程增強(qiáng)，使單碘酪氨酸（MIT）合成增多，而雙碘酪氨酸（DIT）相對(duì)減少。過氯酸鹽實(shí)驗(yàn)正常，說明碘的有機(jī)化過程沒有問題。但Contras發(fā)現(xiàn)，給常規(guī)過氯酸鹽時(shí)，同時(shí)給KI,甲狀腺釋放入血的碘較正常人為多，說明有機(jī)化過程也可能存在缺陷。這可解釋為什么在同樣缺碘條件下，有人出現(xiàn)甲狀腺腫而有人的甲狀腺則不腫大。

    3.碘化酪氨酸偶聯(lián)過程增強(qiáng)，由于MIT/DIT比值升高，故T3合成增多，T4減少，即T3/T4升高。T4絕對(duì)量的下降，是碘缺乏病的重要表現(xiàn)之一。從代償角度上看，它有兩個(gè)意義：①多合成T3少合成T4可以節(jié)約碘；②T3的生物活性比T4大4——5倍。由于T3正?；虼鷥斝栽龈?，使周圍組織不出現(xiàn)明顯甲減或粘液性水腫。

    4.Tg的合成代償性增強(qiáng)，因此甲狀腺濾泡常呈現(xiàn)已膠質(zhì)潴留為主要表現(xiàn)。但膠質(zhì)中常含碘化不全或不夠成熟的Tg,膠質(zhì)的更新也較正常為快。

    5.TH分泌減少。當(dāng)甲狀腺內(nèi)有機(jī)碘含量下降至正常（10mg/g組織）的一半或一半以下時(shí)，T3、T4才明顯下降，因此分泌入血的甲TH量減少。此外，碘化酪氨酸脫碘后，碘的重新利用率增高，而碘的漏出量（入血）顯著降低。因T4下降，反饋性引起TSH升高，這是缺碘的最重要表現(xiàn)之一。T4下降，TSH升高充分反映了病人的甲減狀態(tài)。TSH有兩類作用，一類是促進(jìn)甲狀腺的功能，表現(xiàn)在碘的攝取、T3和T4的合成、激素的分泌等；一類是TSH長期增高而顯示出對(duì)甲狀腺細(xì)胞的促進(jìn)生長的作用（慢效應(yīng)），即上皮細(xì)胞由立方狀變?yōu)楦咧鶢?，?xì)胞數(shù)目、細(xì)胞體積的增加，故上皮細(xì)胞的蛋白質(zhì)、RNA合成加速，慢效應(yīng)在持續(xù)性低碘的數(shù)周或數(shù)月后逐漸出現(xiàn)，與缺碘的程度和機(jī)體的反應(yīng)性有關(guān)。—般講，嚴(yán)重缺碘2——3個(gè)月內(nèi)，病人可出現(xiàn)甲狀腺腫。TSH的變化與T4呈負(fù)相關(guān)，與T3無明顯相關(guān)。值得注意的是，缺碘不太嚴(yán)重或病人代償較好時(shí)，TSH輕度升高或處于正常偏高值水平，即亞臨床型甲低，這是常常被忽視的一種缺碘性生物損傷。

    以上的適應(yīng)代償變化處于一個(gè)不斷的發(fā)展過程，低T4、高TSH已經(jīng)具備損傷意義了，當(dāng)甲狀腺形成結(jié)節(jié)后，代償意義逐漸消失，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為損傷性因素。

    五、甲狀腺腫分類分型

    按是否有區(qū)域性分為：地方性甲狀腺腫，散發(fā)性甲狀腺腫；

    按是否有多結(jié)節(jié)分為：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，彌漫性甲狀腺腫；

    按是否有功能亢進(jìn)分為：毒性甲狀腺腫，非毒性甲狀腺腫（又稱單純性甲狀腺腫）。

    六、甲狀腺腫預(yù)防

    地方性甲狀腺腫的預(yù)防

    1996年起，我**法推行普遍食鹽碘化（universalsaltiodization,USI）防止碘缺乏病。許多地區(qū)實(shí)行食鹽加碘后地方性甲狀腺腫的發(fā)病率明顯降低。2001年，世界衛(wèi)生組織（WHO）等國際權(quán)威組織提出碘攝入量應(yīng)當(dāng)使尿碘中位數(shù)（MUI）控制在100——200μg/L,甲狀腺腫患病率控制在5%以下。他們提出：碘過量（MUI>300μg）可以導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎和甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患病率增加。2002年我國修改國家標(biāo)準(zhǔn)，將食鹽加碘濃度從原來的不低于40mg/kg修改為35±15mg/kg.食鹽加碘應(yīng)當(dāng)根據(jù)地區(qū)的自然碘環(huán)境有區(qū)別地推行，并要定期監(jiān)測(cè)居民的尿碘水平，碘充足和碘過量地區(qū)應(yīng)當(dāng)使用無碘食鹽，具有甲狀腺疾病遺傳背景或潛在甲狀腺疾病的個(gè)體不宜食用碘鹽。

    七、甲狀腺腫問診與查體

    7.1 甲狀腺腫關(guān)鍵診斷因素

    7.1.1 甲狀腺腫大

    臨床上一般無明顯癥狀。甲狀腺常呈現(xiàn)輕、中度腫大，表面平滑，質(zhì)地較軟。

    甲狀腺腫大的特征為甲狀腺體積、重量的增加，但腫大是漸進(jìn)的。病人常不知其發(fā)生的時(shí)間，一般在地方病調(diào)查、體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)然II度以上者是可以自行發(fā)現(xiàn)的。B超是確定甲狀腺腫的主要檢查方法。

    彌漫性甲狀腺腫質(zhì)地較軟、光滑、有韌性感；若質(zhì)地較硬，說明缺碘較重或時(shí)間較長。有時(shí)囑病人仰頭伸頸，可見腫大的甲狀腺呈蝴蝶狀或馬鞍狀。結(jié)節(jié)較硬，因此觸診時(shí)易被發(fā)現(xiàn)。巨大的甲狀腺由于壓迫血管，故在腺體表面有的可聽到吹風(fēng)樣雜音。

    7.2 甲狀腺腫其它診斷因素

    7.2.1 對(duì)周圍組織的壓迫癥狀

    早期無明顯不適。隨著腺體腫大加重，可出現(xiàn)對(duì)周圍組織的壓迫癥狀：

    ①氣管受壓：咳嗽、氣促、呼吸困難等
    由于甲狀腺在解剖上恰好包繞氣管的前面和兩個(gè)側(cè)面，因此腫大的甲狀腺可壓迫氣管，出現(xiàn)堵塞感、憋氣及呼吸不暢；當(dāng)氣管直徑縮小到正常的1/3時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，病人常不能平臥，而老年人則更明顯。巨大的甲狀腺腫的長期壓迫可造成氣管狹窄、彎曲、變形、移位或軟化，誘發(fā)肺氣腫及支氣管擴(kuò)張的發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致右心室肥大。在重度缺碘地區(qū)，極少數(shù)的新生兒甲狀腺腫大而使新生兒發(fā)生窒息。體查時(shí)可聽到氣管的喘鳴音，類似“笛音”.

    ②食道受壓：吞咽困難
    巨大的甲狀腺將氣管推向一側(cè)而壓迫食道，有的腫大腺體伸入氣管與食道之間，造成吞咽困難。

    ③喉返神經(jīng)受壓：聲音嘶啞、痙攣性咳嗽、失音等
    是腫大的甲狀腺壓迫喉返神經(jīng)所致。早期為嘶啞、痙攣性咳嗽，晚期可失聲；另一種原因是由于靜脈受壓，引起喉粘膜水腫，使發(fā)聲沙??；但喉返神經(jīng)受壓出現(xiàn)聲音嘶啞應(yīng)注意除外甲狀腺癌的可能。

    ④頸交感神經(jīng)受壓：眼部癥狀
    同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，嚴(yán)重者出現(xiàn)Horner綜合癥（眼球下陷、瞳孔變小、眼瞼下垂）。

    ⑤靜脈受壓：靜脈回流受阻、面頸部淤血等
    上腔靜脈受壓引起上腔靜脈綜合征，使單側(cè)面部、頭部或上肢浮腫；胸廓入口處狹窄可影響頭、頸和上肢的靜脈回流，造成靜脈充血，當(dāng)病人上臂舉起時(shí)這種阻塞表現(xiàn)加重（Pemberton征），病人還可有頭暈，甚至?xí)炟拾l(fā)生；甲狀腺內(nèi)的出血可造成伴有疼痛的急性甲狀腺腫大，?？梢鸹蚣又刈枞?、壓迫癥狀。
   

    ⑥其他
    異位甲狀腺，如胸骨后甲狀腺，當(dāng)過度腫大時(shí)，壓迫頸內(nèi)靜脈或上腔靜脈，造成胸壁靜脈怒張或皮膚瘀點(diǎn)，壓擠肺部，造成肺擴(kuò)張不全；舌下的甲狀腺腫可使舌抬高，影響進(jìn)食和說話，但一般這些癥狀均非甲狀腺功能異常所致（表1）。

    7.2.2 呆小病癥狀

    在嚴(yán)重的地方性甲狀腺腫地區(qū)，可出現(xiàn)具有明顯智力障礙的呆小病患者。其雙親通常都有甲狀腺腫，并且除了早期有散發(fā)性克汀病的特點(diǎn)外，這種病通常還有聾啞癥，痙攣狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)功能障礙及磁共振可見的基地神經(jīng)節(jié)異常。[4]

    八、甲狀腺腫輔助檢查

    8.1 甲狀腺腫優(yōu)先檢查

    8.1.1  甲狀腺腫優(yōu)先檢查：血清TT4、TT3

    結(jié)果：
    血清TT4、TT3正常，TT4/TT3的比值常增高。

    意義：
    明確甲狀腺功能狀態(tài)

    8.1.2 甲狀腺腫優(yōu)先檢查： 血清甲狀腺球蛋白（Tg）

    結(jié)果：增高

    意義：
    血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平增高的程度與甲狀腺腫的體積呈正相關(guān)。

    8.1.3 甲狀腺腫優(yōu)先檢查： 血清TSH

    結(jié)果：
    血清TSH水平一般正常。

    意義
    明確甲狀腺功能狀態(tài)

    8.1.4 甲狀腺腫優(yōu)先檢查： 甲狀腺B超

    檢查描述
    甲狀腺超聲檢查被認(rèn)為是一種甲狀腺解剖評(píng)估的靈敏方法，B超是確定甲狀腺腫的主要檢查方法。

    超聲法更能準(zhǔn)確地確定甲狀腺的大小、證實(shí)觸診到的甲狀腺結(jié)節(jié)是否存在并探明是否還存在其它的結(jié)節(jié)。觸診法與B超法相比，誤差可達(dá)20%--40%,超聲法分辨率高，能探出觸診不到的很細(xì)小的結(jié)節(jié)。

    意義
    明確甲狀腺腫及結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小及結(jié)構(gòu)。

    8.2 甲狀腺腫可選檢測(cè)

    8.2.1甲狀腺腫可選檢測(cè)：甲狀腺組織細(xì)針穿刺活檢

    意義
    對(duì)鑒別病灶的良、惡性有價(jià)值，準(zhǔn)確性高。

    8.2.2 甲狀腺腫可選檢測(cè)：甲狀腺放射性核素掃描

    檢查描述
    放射性核素掃描不僅能評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的功能，而且唯一能夠探明甲狀腺組織是否有自主功能（“熱”結(jié)節(jié)）。“熱”結(jié)節(jié)的存在是排除甲狀腺癌的強(qiáng)烈指征，但它在了解甲狀腺解剖方面不如超聲檢查。

    意義
    評(píng)估甲狀腺的功能狀態(tài)，排除甲狀腺癌。

    8.2.3 甲狀腺腫可選檢測(cè)： CT或MRI

    意義
    對(duì)于胸骨后甲狀腺腫則可采用CT或MRI明確其與鄰近組織的關(guān)系及與頸部甲狀腺的延續(xù)情況。

    九、甲狀腺腫并發(fā)癥

    9.1甲狀腺腫并發(fā)癥： 甲減

    許多地方性甲狀腺腫患者臨床甲狀腺功能多正常（代償），但應(yīng)用放免技術(shù)測(cè)定激素以來，證實(shí)多數(shù)患者，甚至非甲狀腺腫患者都有程度不同的甲減改變。

    9.2 甲狀腺腫并發(fā)癥：甲亢

    地方性甲狀腺腫病人中甲亢的發(fā)病率低，僅見于40歲以上的有毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者。這種甲亢與一般甲亢的癥狀相同，放射性核素掃描可以發(fā)現(xiàn)濃集碘的熱結(jié)節(jié)，癥狀一般比GD輕，易治愈，手術(shù)后不易復(fù)發(fā)。

    9.3 甲狀腺腫并發(fā)癥：甲狀腺癌

    甲狀腺癌是否與地方性甲狀腺腫有關(guān)，一直有爭論。沒有資料顯示病區(qū)甲狀腺癌的發(fā)生率比非病區(qū)的高。值得高度重視的是，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫癌變的可能性比彌漫性者明顯要大（特別是單個(gè)結(jié)節(jié)）。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，良、惡性甲狀腺增生組織成纖維細(xì)胞因子（FGF-1、FGF-2）和FGF受體-1（FGFR-1）的表達(dá)增加。研究發(fā)現(xiàn)，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與正常的甲狀腺比較，F(xiàn)GF-1、FGF-2和FGFR-1的表達(dá)亦明顯增加，分別為74%:9%;77%:5%和89%:15%,其作用通過FGFR-1介導(dǎo)，免疫組化、胞漿染色和免疫熒光染色后，用激光共聚焦顯微鏡觀察等均證實(shí)了這一點(diǎn)，認(rèn)為這些因子與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺生長失控有關(guān)。

    9.4 甲狀腺腫并發(fā)癥：氣管軟化

    氣管軟化是由于腫大的甲狀腺長期壓迫氣管所致，質(zhì)地堅(jiān)硬或鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)直接壓迫氣管是造成軟化的主要因素。病人的主要癥狀是呼吸困難（71.6%），甚至不能平臥（16.4%），半數(shù)以上患者還有心慌、氣促等心血管系統(tǒng)癥狀。

    十、甲狀腺腫診斷標(biāo)準(zhǔn)

    10.1 甲狀腺腫的診斷

    確定甲狀腺腫的方法通?？客\和觸診。

    甲狀腺腫可以分為三度：外觀沒有腫大，但是觸診能及者為Ⅰ度；既能看到，又能觸及，但是腫大沒有超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅱ度；腫大超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。B超是確定甲狀腺腫的主要檢查方法。

    血清TT4、TT3正常，TT4/TT3的比值常增高，血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平增高，增高的程度與甲狀腺腫的體積呈正相關(guān)。血清TSH水平一般正常。早期的自身免疫甲狀腺炎主要表現(xiàn)為甲狀腺腫，長時(shí)期可以沒有甲狀腺功能的改變，或表現(xiàn)為亞臨床甲減或/和血清甲狀腺自身抗體陽性。

    10.2 地方性甲狀腺腫的診斷

    我國對(duì)居住在碘缺乏病區(qū)的甲狀腺腫制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)有三條：

    ①甲狀腺腫大超過受檢者拇指末節(jié)，或小于拇指末節(jié)而有結(jié)節(jié)者；

    ②排除甲亢、甲狀腺炎、甲狀腺癌等其他甲狀腺疾病。

    ③尿碘低于50mg/gCr,吸碘率呈碘饑餓曲線可作參考。

    地方性甲狀腺腫，甲狀腺大小不一，可分為I——V度：

    I度腫大：可捫及，直徑小于3cm;

    II度腫大：吞咽時(shí)捫及和視診均可發(fā)現(xiàn)，直徑3——5cm;

    III度腫大：不吞咽時(shí)即可發(fā)現(xiàn)，直徑5——7cm;

    IV度腫大：明顯可見，頸部變形，直徑7——9cm;

    V度腫大：極明顯，直徑超過9cm,多數(shù)伴有結(jié)節(jié)。

    十一、甲狀腺腫鑒別診斷

    11.1 甲狀腺腫鑒別診斷：頸前脂肪堆

    體征/癥狀鑒別：
    位于頸部甲狀腺部位，但質(zhì)地較軟，吞咽時(shí)不隨之上下移動(dòng)，多見于肥胖者

    11.2甲狀腺腫鑒別診斷：甲狀旁腺腺瘤

    體征/癥狀鑒別：
    甲狀旁腺位于甲狀腺之后，甲狀旁腺腺瘤一般較小，不易捫及，但有時(shí)亦可較大，使甲狀腺突出，檢查時(shí)亦可隨吞咽移動(dòng)。

    檢驗(yàn)鑒別：
    核素掃描結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)可鑒別

    11.3甲狀腺腫鑒別診斷：GD

    體征/癥狀鑒別：
    GD有處于活動(dòng)的甲狀腺毒性階段和特殊的眼征表現(xiàn)：

    檢驗(yàn)鑒別：
    可借助于血清TRAb的檢測(cè)區(qū)分。

    11.4甲狀腺腫鑒別診斷：橋本甲狀腺炎

    體征/癥狀鑒別：
    橋本甲狀腺炎的甲狀腺常更堅(jiān)硬，更不規(guī)則。

    檢驗(yàn)鑒別：
    橋本甲狀腺炎的血清存在高滴度的抗甲狀腺抗體。

    11.5 甲狀腺腫鑒別診斷：甲狀腺癌

    檢驗(yàn)鑒別：
    對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺細(xì)針穿刺活檢有助于確定結(jié)節(jié)是否有惡變。

    十二、甲狀腺腫治療目標(biāo)

    甲功正常的輕中度散發(fā)性甲狀腺腫一般以隨訪觀察為主，有壓迫癥狀者應(yīng)手術(shù)治療。甲狀腺功能減退者及時(shí)給予甲狀腺激素替代治療。地方性甲狀腺腫可適當(dāng)補(bǔ)碘可預(yù)防及治療，以降低發(fā)病率。

    十三、甲狀腺腫治療細(xì)則

    13.1甲狀腺腫治療細(xì)則： 彌漫性甲狀腺腫的治療

    較年輕的非毒性彌漫性甲狀腺腫病人的血清TSH水平多正?；蛏栽龈?，是使用TH治療的指征，以補(bǔ)充內(nèi)生TH的不足，達(dá)到抑制甲狀腺增生的目的。適用于各種病因引起的甲狀腺腫。給予的TH劑量應(yīng)以不使TSH濃度減低與不發(fā)生甲狀腺毒癥，而腫大的甲狀腺有縮小為宜。干甲狀腺片常用量為每日40——160mg,或L-T4每日100μg,第二個(gè)月增至每日150——200μg,療程一般3——6月，停藥后如復(fù)發(fā)可重復(fù)治療，孕婦患本病時(shí)也可采用同樣療法。一般青春期甲狀腺腫大多可自行消退。對(duì)老年病人，每日50μg的L-T4足以使TSH抑制到適宜的程度（0.2——0.5mU/L）。對(duì)有明確病因者，還應(yīng)針對(duì)病因治療。如對(duì)缺碘或使用鋰等致甲狀腺腫物質(zhì)者，應(yīng)補(bǔ)充碘或停用鋰等致甲狀腺腫物質(zhì)。

    13.2甲狀腺腫治療細(xì)則：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療

    非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見于50歲以上的女性，血清TSH常<0.5mU/L,對(duì)這些病人使用TH來抑制TSH是無效的，而且由于內(nèi)源性和外源性TH的共同作用，還可能導(dǎo)致甲狀腺毒癥。因此，這類病人接受TH素治療前宜進(jìn)行血清TSH測(cè)定或TRH興奮試驗(yàn)，以確定是否存在有明顯的功能上的自主性。若能排除功能自主性，可采用TH治療，劑量宜偏小，如L-T4開始劑量不宜超過50μg,以后逐漸增加劑量，以達(dá)到不出現(xiàn)甲狀腺毒癥而結(jié)節(jié)減小為準(zhǔn)。非毒性甲狀腺腫發(fā)展到晚期及有結(jié)節(jié)者，藥物的療效較差，但可達(dá)到一定的抑制甲狀腺增生作用。若基礎(chǔ)TSH極低或測(cè)不出，或?qū)RH反應(yīng)低下或缺如，提示結(jié)節(jié)為功能自主性，不宜采用TH治療。

    無明確碘缺乏證據(jù)者，補(bǔ)碘應(yīng)慎重，由于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫存在有自主性的高功能病灶，補(bǔ)充碘劑不但無效，而且還有可能引起甲狀腺毒癥。為此，對(duì)非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，應(yīng)禁用含碘藥物；在必需使用含碘造影劑的放射學(xué)檢查后，應(yīng)密切觀察，甚至有人提倡應(yīng)給予ATD（尤其在缺碘地區(qū)），以防甲亢發(fā)生。對(duì)不能耐受手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的多結(jié)節(jié)性非毒性甲狀腺腫病人可采用放射性碘治療。治療前除測(cè)定甲狀腺的131I攝取率外，還應(yīng)作甲狀腺掃描，以估價(jià)甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的功能情況。由于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺攝碘不均勻，故所需放射性碘的劑量一般約為治療GD的2倍。非毒性甲狀腺腫一般不需快速治療，可采取分次劑量給予放射性碘。由于病人多為老年人，故應(yīng)警惕放射所引起的TH急劇釋放而產(chǎn)生甲亢危象，如病人有較嚴(yán)重的冠心病等疾病，可于放射性碘治療前先給予ATD.

    13.3甲狀腺腫治療細(xì)則：狀腺腫治療方案的選擇

    （一）碘鹽

    碘是維持正常甲狀腺功能最基本的元素，碘缺乏所致甲狀腺腫者，應(yīng)采取有效的補(bǔ)碘措施[1].碘鹽是最基本、最有效的治療措施之一。我國和其他一些有地方性甲狀腺腫病流行區(qū)的國家在病區(qū)**碘鹽，所用的碘鹽濃度不完全相同，我國投用的濃度大約為1/2萬至1/5萬，有作者觀察到碘鹽比例降為1/5萬時(shí)能夠達(dá)到防止甲狀腺腫的要求。一般來說，彌漫性甲狀腺腫經(jīng)持續(xù)補(bǔ)碘6——12個(gè)月后，甲狀腺即可回縮至正常，但結(jié)節(jié)一般不會(huì)因補(bǔ)碘而消失?？诜?fù)方碘口服溶液（Lugol液），含5%I2,及10%KI,每天2——3滴，服2——4周，休息4周后再服2——4周。共約6——12月?；虻饣?mg/d,口服1月，休息1個(gè)月，再服1個(gè)月直至甲狀腺腫消失或明顯縮小。

    （二）碘油注射

    肌肉注射碘油對(duì)甲狀腺能達(dá)到維持一段時(shí)間供碘的長效作用。亦可口服碘油，其有效量為肌注碘油的1/5,是較簡便經(jīng)濟(jì)可靠的防止方法。但40歲以上，特別是女性或有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人不宜使用碘油，因有促發(fā)甲亢的可能。對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以碘酊局部注射，可達(dá)到補(bǔ)充碘和軟化并破壞甲狀腺結(jié)節(jié)，避免手術(shù)的目的。

    碘油是一種一次大劑量的補(bǔ)碘措施，從大規(guī)模的防止實(shí)踐看，碘油使用安全、有效，不良反應(yīng)并不多見，但使用時(shí)仍須注意其不良反應(yīng)：

    ①碘過敏：易感的個(gè)體可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，主要癥狀為蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生支氣管痙攣或休克；較輕者表現(xiàn)為鼻炎、結(jié)膜炎和皮膚痤瘡。在治療上，除停用碘劑外，主要采取抗過敏治療。②碘中毒：包括急性和慢性碘中毒。急性碘中毒指用藥的當(dāng)時(shí)或數(shù)h后發(fā)生中毒癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、流涎及局部**癥狀；慢性碘中毒時(shí)，病人自覺碘味、鼻炎、眼瞼**或水腫；呼吸道或消化道**癥狀；皮膚有粉刺或皰疹。一般可在數(shù)日內(nèi)消退，不必處理，嚴(yán)重者可采取補(bǔ)液等措施，促進(jìn)碘的排出。③甲狀腺變化：可伴發(fā)碘甲亢或甲減、碘致甲狀腺腫或自身免疫性甲狀腺炎。

    （三）碘劑加TH

    早期輕度甲狀腺腫，服用碘化鉀10——30mg/d,或復(fù)方碘口服溶液3——5滴/d.一般用3——6月。對(duì)中度以上甲狀腺腫者加服干甲狀腺片40——80mg/d,經(jīng)6——12月可使腺體縮小或消失。半數(shù)病人可獲治愈。多發(fā)結(jié)節(jié)型及混合型甲狀腺腫可能縮小，但難于完全消失，因結(jié)節(jié)的形成往往標(biāo)志著甲狀腺腫進(jìn)入了不可逆階段。妊娠哺乳期適當(dāng)增加甲狀腺片劑量，每天不超過160mg.

    （四）手術(shù)治療

    一般而言，非毒性甲狀腺腫無論是散發(fā)性還是地方性，不宜行外科手術(shù)治療，但若是腺體過于腫大特別是巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或有并發(fā)癥者引起壓迫癥狀或疑有癌變者且給予TH治療無效，宜手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥與其他甲狀腺疾病手術(shù)治療的情況相似。為防止甲狀腺腫的復(fù)發(fā)，建議術(shù)后給予小劑量TH1.5-2個(gè)月。

    1.適應(yīng)癥①凡結(jié)節(jié)型與混合型合并有壞死、囊性變、出血及其它退行性變者；②可疑惡性變者；③X線證實(shí)甲狀腺腫有繼發(fā)鈣化者；④瘺管形成者；⑤氣管受壓，引起呼吸困難，有急性窒息危險(xiǎn)者；⑥食道受壓，導(dǎo)致吞咽困難，影響正常進(jìn)食者；⑦喉返神經(jīng)受壓，聲音嘶啞者；⑧墜入性或異位性胸骨后甲狀腺腫，壓迫肺部或造成肺不張，壓迫氣管引起狹窄者；⑨影響美觀，病人迫切要求手術(shù)者或巨大甲狀腺腫懸垂于胸前，影響日常生活和勞動(dòng)；⑩合并繼發(fā)性甲亢者。

    2.禁忌證①彌漫性甲狀腺腫，除有明顯并發(fā)癥者，原則上不需手術(shù)；②兒童和青年期生理性甲狀腺腫，禁忌手術(shù)；兒童和青年期的結(jié)節(jié)型和混合型甲狀腺腫，也盡可能先用藥物治療；③有嚴(yán)重慢性病者（高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病等）；④年齡過大的結(jié)節(jié)型或混合型甲狀腺腫，且無嚴(yán)重壓迫癥狀者；⑤妊娠及月經(jīng)期暫不施行手術(shù)；⑥繼發(fā)性甲亢，未經(jīng)術(shù)前嚴(yán)格準(zhǔn)備者；⑦頸部有傷口、感染及皮膚病者，尚未治愈者。

    十四、甲狀腺腫治療程序

    一般不需要治療，尤其是甲狀腺腫輕微，沒有臨床癥狀并且甲狀腺功能正常者，可隨診觀察。

    對(duì)甲狀腺腫大明顯者可以試用左甲狀腺素（L-T4），但是治療效果不顯著。L-T4治療中必須監(jiān)測(cè)血清TSH水平，血清TSH減低或者處于正常下限時(shí)不能應(yīng)用；甲狀腺核素掃描證實(shí)有自主功能區(qū)域存在者，也不能應(yīng)用L-T4治療；給予L-T4時(shí)應(yīng)當(dāng)從小劑量開始，以避免誘發(fā)和加重冠心病。

    甲狀腺激素通常對(duì)長期的甲狀腺腫或者已明確的智力及骨骼的改變是沒有作用的，但是如果已經(jīng)發(fā)生甲減應(yīng)該給予甲狀腺激素替代治療，這點(diǎn)對(duì)于妊娠婦女是最重要的。

    對(duì)甲狀腺腫明顯、有壓迫癥狀或增長過快者應(yīng)采取手術(shù)治療。

    十五、甲狀腺腫治療進(jìn)展

    雖然在甲狀腺腫的病因及臨床診斷方面目前已較為清楚，但在治療方面還存在許多有待解決的問題：

    ①目前雖然地方性甲狀腺腫通過補(bǔ)碘已使其發(fā)病率明顯降低，但是甲狀腺腫并不能得已完全恢復(fù)，相關(guān)的具體機(jī)制還有待于系統(tǒng)研究；
    ②散發(fā)性高碘性甲狀腺腫除限碘外，是否可給予抗氧化劑促進(jìn)其恢復(fù)；
    ③病程較長的散發(fā)性甲狀腺腫，通過調(diào)整碘攝入量及補(bǔ)充甲狀腺素治療效果常常并不明顯，有效的治療手段還待探索及研究。

    十六、甲狀腺腫預(yù)后

    碘缺乏所致甲狀腺腫預(yù)后良好。它是一種病因明確、防止方法行之有效，完全可以預(yù)防或根除的地方病，是一種全球性的營養(yǎng)缺乏病，目前主要危害發(fā)展中國家。病程較長的散發(fā)性甲狀腺腫，通過調(diào)整碘攝入量及補(bǔ)充甲狀腺素治療效果常常并不明顯，有效的治療手段還待探索及研究。

    雖然在甲狀腺腫的病因及臨床診斷方面目前已較為清楚，但在治療方面還存在許多有待解決的問題：

    ①目前雖然地方性甲狀腺腫通過補(bǔ)碘已使其發(fā)病率明顯降低，但是甲狀腺腫并不能得已完全恢復(fù)，相關(guān)的具體機(jī)制還有待于系統(tǒng)研究；
    ②散發(fā)性高碘性甲狀腺腫除限碘外，是否可給予抗氧化劑促進(jìn)其恢復(fù)；
    ③病程較長的散發(fā)性甲狀腺腫，通過調(diào)整碘攝入量及補(bǔ)充甲狀腺素治療效果常常并不明顯，有效的治療手段還待探索及研究。