(1)靜脈用二性霉素B:二性霉素B由于抗真菌譜較廣而被廣泛用于預(yù)防性抗真菌治療,但是,其即刻的毒性作用(惡心發(fā)熱和寒戰(zhàn)等)以及腎臟損害大大限制了其臨床應(yīng)用。最近的研究證實(shí),對(duì)于既往沒(méi)有心肌或腎臟功能障礙的患者,經(jīng)中心靜脈輸注預(yù)防性二性霉素B期間,給予氫化可的松和苯海拉明能夠明顯提高患者的耐受性。至今,胃腸外應(yīng)用二性霉素B尚無(wú)奈藥菌株出現(xiàn)。近年來(lái)應(yīng)用脂質(zhì)體包裹的二性霉素B( lipid formu-lation of amphotericin B)進(jìn)行抗真菌治療,可以大大減少藥物全身性副作用的發(fā)生。動(dòng)物和***證實(shí),這種劑型的二性霉素B能夠有效預(yù)防骨髓移植后或中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)真菌感染的發(fā)生,盡管尚未確定其適宜用量。
(2)全身性咪唑類(lèi)藥物
靜脈應(yīng)用咪康唑:目前僅有一項(xiàng)180名患者參加的雙盲研究評(píng)價(jià)靜脈用咪康唑(5mg/kg,tid)與安慰劑的差異:咪康唑組真菌性全身感染的總發(fā)病率明顯下降,但是兩組間的病死率并無(wú)顯著差異。咪康唑的耐受性很好,但是有嚴(yán)重副作用(主要是惡嘔吐、瘙癢、靜脈炎和心律失常)的報(bào)道。Wley等人通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn),急性淋巴細(xì)胞性白血病的患兒在中性粒細(xì)胞缺乏期間,第一次發(fā)熱時(shí)即靜脈應(yīng)用咪康唑(5mg/kg,tid),能夠減少深部真菌感染的發(fā)生。
酮康唑:一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、雙盲研究顯示,與安慰劑相比酮康唑(400mg/d)治療組沒(méi)有真菌感染發(fā)生,但是兩組患者發(fā)熱時(shí)間、抗生素療程或需要應(yīng)用二性霉素B治療的比例并無(wú)差異。采用安慰劑對(duì)照的研究表明,酮康唑能夠減少真菌定居,但是真菌感染或病死率沒(méi)有改變。而且,有研究證實(shí),在預(yù)防實(shí)體腫瘤患者的真菌定居方面,酮康唑400mg/d比200mg/d更為有效。然而,酮康唑?qū)τ谇咕鷮俨o(wú)抗菌活性,而且在治療中能夠選擇某些耐藥的真菌菌株;在胃酸缺乏的患者其吸收受到影響;酮康唑還能與其它藥物如環(huán)孢菌素發(fā)生相互作用;有潛在的肝臟毒性。因此,目前不再推薦酮康唑作為中性粒細(xì)胞缺乏患者預(yù)防性抗真菌治療的一線藥物。
氟康唑:氟康唑是一種水溶性藥物,具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),包括分布容積較大,且對(duì)多數(shù)組織的穿透性較強(qiáng)。氟康唑半衰期很長(zhǎng),在吸收相和代謝過(guò)程中與其它藥物很少發(fā)生相互作用。氟康唑的生物利用度不受胃酸的影響。氟康唑還有靜脈制劑,可用于吞咽困難的患者。因此其安全性得以保障。
氟康唑能夠有效治療口咽部念珠菌病、白血病患者的慢性播散性念珠菌病以及念珠菌血癥。在橫膈以上接受放療的患者,酮康唑還能減少或防止硫糖鋁相關(guān)的急性粘膜炎。 Walsh等人發(fā)現(xiàn),對(duì)于持續(xù)性粒細(xì)胞缺乏的家兔,在預(yù)防或早期治療播散性念珠菌病感染方面,氟康唑效果最佳。
盡管多數(shù)研究證實(shí)氟康唑?qū)Π咨钪榫辛己玫目咕钚缘材苓x擇某些耐藥菌株(如克柔念珠菌)或較不敏感的菌株(如光滑念珠菌)。
伊曲康唑:伊曲康唑?yàn)楦叨戎苄?與蛋白質(zhì)結(jié)合緊密。其吸收程度與胃酸有關(guān),胃酸能夠使得伊曲康唑的血清和組織水平下降,從而導(dǎo)致治療失敗。因此,所有患者應(yīng)在治療1周后測(cè)定伊曲康唑濃度,而且在吞咽困難、胃腸道損害或移植物抗宿主病(GVHD)或服用抑酸藥、H2受體拮抗劑或促進(jìn)肝臟代謝藥物的患者,也應(yīng)常規(guī)測(cè)定血藥濃度。伊曲康唑是目前應(yīng)用的唯一對(duì)曲霉菌有效的抗真菌藥物。