頸靜脈球-鼓室副神經(jīng)節(jié)瘤（glomus jugulare-tympanicum paraganlioma，亦稱頸靜脈球瘤）包括頸靜脈球體瘤和鼓室體瘤。前者來源于頸靜脈球拱部球體，后者來源于鼓岬黏膜下鼓室神經(jīng)叢，均起源于副神經(jīng)節(jié)，稱為副神經(jīng)節(jié)瘤（簡稱副節(jié)瘤）。副神經(jīng)節(jié)是在胚胎發(fā)育過程中由神經(jīng)嵴細胞分化、聚集后形成的一組對體內血氧、二氧化碳分壓和pH非常敏感的化學感受器，能合成、儲存和分泌兒茶酚胺，產(chǎn)生多種肽類、神經(jīng)激素及嗜鉻顆粒蛋白。副神經(jīng)節(jié)主要沿人體中軸兩側對稱性分布，青春期后大部分腎上腺外的副神經(jīng)節(jié)退化，殘留部分多位于頸部。副節(jié)瘤是一類較少見的軟組織神經(jīng)內分泌腫瘤。腎上腺髓質是一種特殊的副神經(jīng)節(jié)，一般將腎上腺髓質發(fā)生的腫瘤稱為嗜鉻細胞瘤，而發(fā)生在腎上腺外的副節(jié)瘤稱為腎上腺外副節(jié)瘤，分為交感神經(jīng)副節(jié)瘤和副交感神經(jīng)副節(jié)瘤。

    副交感神經(jīng)副節(jié)瘤包括頸動脈體副節(jié)瘤、頸靜脈球-鼓室副節(jié)瘤、迷走神經(jīng)副節(jié)瘤、喉副節(jié)瘤和主動脈-肺副節(jié)瘤，極少數(shù)發(fā)生在眼眶、鼻腔、鼻咽。雖然副交感神經(jīng)副節(jié)瘤可能合成和儲存兒茶酚胺，但由于產(chǎn)生太少，大部分患者無兒茶酚胺分泌過多癥狀，有報道僅1%患者臨床上表現(xiàn)有功能。功能性副節(jié)瘤多見于頸動脈體瘤和頸靜脈球-鼓室體瘤，由于腫瘤分泌兒茶酚胺，導致臨床出現(xiàn)頭暈、頭痛、面色潮紅、多汗、心悸等癥狀，患者可能就診于內科，而頭頸部腫瘤容易被忽視。交感神經(jīng)副節(jié)瘤可以發(fā)生在頸部、主動脈旁或膀胱，又稱為腎上腺外嗜鉻細胞瘤，約25%～70%的腎上腺外交感神經(jīng)副節(jié)瘤具備兒茶酚胺分泌過多的癥狀和體征。

    有報道家族遺傳性副節(jié)瘤占7%～9%，為常染色體顯性遺傳，其中90%為頸動脈體瘤，發(fā)病年齡偏低，平均38.8歲。在有家族史的患者中多發(fā)性副節(jié)瘤比例明顯增加。本文淺談頸靜脈球-鼓室副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷與治療。

    一、頸靜脈球-鼓室副神經(jīng)節(jié)瘤的流行病學及腫瘤生物學行為

    頸靜脈球-鼓室副節(jié)瘤有多種名稱，包括頸靜脈球瘤、類頸動脈體瘤、血管球瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、化學感受器瘤、非嗜鉻細胞瘤等。雖然副節(jié)瘤總體發(fā)病率低，但在顳骨腫瘤中該病較常見。女性多發(fā)，男女之比為1∶（1.6～2.0）甚至1∶6。發(fā)病年齡主要在30～50歲。腫瘤一般生長緩慢，主要經(jīng)過解剖通道向鄰近組織擴張性生長，包裹并侵蝕血管、神經(jīng)，腐蝕致密骨組織導致顱底骨質破壞、重要顱神經(jīng)損傷，病程可達數(shù)十年。多發(fā)副節(jié)瘤病灶可以同時或者先后發(fā)生于同側或雙側，常見同側頸靜脈球-鼓室副節(jié)瘤合并頸動脈體副節(jié)瘤或同側頸靜脈球-鼓室副節(jié)瘤合并迷走神經(jīng)副節(jié)瘤。

    絕大多數(shù)頸靜脈球-鼓室副節(jié)瘤屬于良性。也有約3%副節(jié)瘤表現(xiàn)為一定程度的侵襲性生長，可能發(fā)生包括局部淋巴結、骨、肺、肝臟和其他部位的遠處轉移。轉移最遲出現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶后30年。包括頸靜脈球-鼓室副節(jié)瘤在內，惡性副節(jié)瘤的診斷惟一標準是淋巴結或遠處轉移，其他指標如腫瘤大小、周圍組織或血管浸潤、核分裂象對判斷良惡性僅有參考意義。

    二、頸靜脈球-鼓室副神經(jīng)節(jié)瘤的病理學特點

    副節(jié)瘤富含血管，腫瘤呈實性，根據(jù)發(fā)生部位不同可能有完整或者部分包膜。頸靜脈球-鼓室副節(jié)瘤侵犯顱底包膜不明顯。鏡下副神經(jīng)節(jié)的組織學成分分為主細胞和支持細胞兩種，主細胞量多，細胞圓形，核居中，胞質內可見神經(jīng)內分泌顆粒，細胞間無橋粒連接。支持細胞數(shù)量少，位于主細胞周邊。這兩種成分排列呈細胞巢或腺泡狀，構成特征性的副神經(jīng)節(jié)組織圖像。瘤細胞巢之間有豐富的血管網(wǎng)，血管周圍廣泛的透明樣變或瘤組織之間的寬帶硬化對診斷有幫助。

    免疫組化技術應用各種相應的抗體標記副節(jié)瘤的瘤細胞：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是副節(jié)瘤主細胞最敏感的標記物，神經(jīng)內分泌標記嗜鉻粒素A（CgA），二者聯(lián)合應用敏感性可達100%。突觸素（Syn）不受腫瘤分化的限制，敏感性強、表達廣泛。支持細胞的可靠標記物為S-100。有文獻報道S-100陽性的支持細胞在良性、侵襲性和惡性副節(jié)瘤中呈數(shù)量逐漸減少趨勢，甚至缺乏，提示支持細胞的數(shù)量分布與副節(jié)瘤良惡性可能密切相關。

    頸靜脈球-鼓室副節(jié)瘤組織學亞型分為：
    （1）經(jīng)典型（實體型）：瘤細胞密集、體積中等大小，緊密相貼呈鑲嵌排列，纖維間質少，毛細血管豐富。
    （2）腺泡樣型：瘤細胞體積較大，細胞質豐富透亮呈巢狀排列，巢與巢之間有開放或封閉的血竇，血管內皮細胞將細胞巢包繞形成器官樣結構。
    （3）血管瘤樣型：呈短梭形或新月形的瘤細胞體積較小，核深染，排列松散，不形成明顯的細胞巢，毛細血管穿插于瘤細胞之間，有時瘤細胞在毛細血管外呈放射狀排列，形似血管外皮瘤。
    （4）嗜鉻細胞瘤樣型：即腎上腺外嗜鉻性副節(jié)瘤。

    三、頸靜脈球-鼓室副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷及鑒別診斷

    頸靜脈球-鼓室副節(jié)瘤中年女性多發(fā)。初期可能僅表現(xiàn)為搏動性耳鳴，腫瘤緩慢生長壓迫周圍結構出現(xiàn)漸進性聽力下降、眩暈、耳痛、耳流膿血性分泌物等。早期體檢發(fā)現(xiàn)鼓膜后內側透見櫻紅色搏動腫物，病變進展腫瘤突破鼓膜形成外耳道肉芽樣腫物，有接觸性出血。范圍廣泛時出現(xiàn)顱神經(jīng)受累的癥狀體征：如面神經(jīng)受損出現(xiàn)周圍性面癱。Ⅸ～Ⅺ顱神經(jīng)受損出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征，即：軟腭麻痹，咽部感覺喪失，嗆咳，聲音嘶啞，胸鎖乳突肌、斜方肌麻痹致聳肩受限。病變擴大累及Ⅻ顱神經(jīng)可能會表現(xiàn)出患側舌肌萎縮。頸交感干受損出現(xiàn)Horner征。罕見情況下Ⅴ～Ⅵ顱神經(jīng)受累會導致顏面感覺異常、眼球外展不能、復視。功能性頸靜脈球-鼓室副節(jié)瘤分泌兒茶酚胺，患者出現(xiàn)嚴重高血壓、頭痛、心動過速，往往因此忽略了原發(fā)病而被長期誤診。懷疑功能性副節(jié)瘤需要查尿香草扁桃酸、血兒茶酚胺。血管造影分段取血測兒茶酚胺對分泌定位有重要意義。

    影像學檢查：顳骨高分辨率CT提示頸靜脈球副節(jié)瘤早期頸靜脈孔擴大，邊緣呈現(xiàn)不規(guī)則蠶蝕樣改變，腫瘤容易侵犯鼓室、鼓竇，破壞聽骨鏈，根據(jù)程度不同向下侵犯頸內靜脈和顳下窩，向內破壞面神經(jīng)骨管，向后侵入后顱窩、內聽道，向前侵犯頸內動脈并可能跨顱內外生長。鼓室體副節(jié)瘤早期影像傾向于鼓岬表面的軟組織腫物，局限于鼓室或乳突氣房內，聽骨鏈常常被包裹、破壞。MRI表現(xiàn)為T2WI腫瘤實質高信號，T1增強掃描病變明顯強化，腫瘤內散在點、條狀低信號流空血管影與瘤實質高信號形成明顯對比，稱為“鹽胡椒”征。MRA顯示病灶區(qū)異常密集的血管影，有助于鑒別頸靜脈球的非腫瘤性病變，如頸靜脈球高位、頸靜脈血栓。頸動脈造影顯示腫瘤血管豐富，供血動脈明顯，多為咽升動脈的鼓室下動脈，術前1～3 d對腫瘤責任血管進行栓塞可以明顯減少術中出血。因此，對于頸靜脈球-鼓室副節(jié)瘤，MRI是影像診斷的首選方法，CT和血管造影作為術前輔助檢查必不可少的手段。

    鑒別診斷：
    （1）頸靜脈球假瘤：即頸靜脈球高位，通常是由于雙側頸靜脈球不對稱而誤認為腫瘤。CT、MRI顯示與頸靜脈球密度、信號相同，MR靜脈成像可以明確診斷。
    （2）頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤：頸靜脈孔擴大，可能伴隨顱底骨質侵犯，MRI最顯著的表現(xiàn)為增強掃描有腦膜尾征。
    （3）頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤：頸靜脈孔擴大，骨質吸收變薄，邊緣清晰銳利，鄰近血管結構受壓移位，增強掃描時腫瘤明顯強化，其內可有囊性變，無“鹽胡椒”征。
    （4）中耳癌：有耳痛、耳流膿血性分泌物病史以及周圍結構被破壞的表現(xiàn)，影像學檢查提示中耳浸潤性腫物。
    （5）膽固醇肉芽腫、特發(fā)性血鼓室：鼓膜為青藍色，一般無搏動。CT提示顳骨氣房廣泛的軟組織密度增高影，無骨質破壞。

    四、頸靜脈球-鼓室副神經(jīng)節(jié)瘤的分型及手術入路

    1. 分型：多年以來，國內外學者根據(jù)各自的經(jīng)驗和考慮問題的角度不同，提出不同的分型方法，以求明確病變范圍和程度，評估病變嚴重性、手術難度和術后并發(fā)癥從而選擇手術方法。介紹幾種分型方法：
    （1）Fisch分型：A型：病變局限于中耳腔。B型：病變局限于鼓室乳突區(qū)，可能有骨質破壞，迷路下間隙無受累。C型：病變累及迷路下間隙，延伸至巖尖：C1型：頸靜脈孔骨質破壞，頸動脈垂直部輕度受累；C2型：迷路下間隙受累，頸動脈垂直部明顯骨質破壞；C3型：巖尖、頸動脈水平部骨質破壞。D型：病變侵犯顱內：D1型：腫瘤直徑<2 cm；D2型：腫瘤直徑>2 cm。
    （2）Glasscock-Jackson分型：鼓室體瘤Ⅰ型：病變局限于鼓岬周圍。鼓室體瘤Ⅱ型：病變完全充滿中耳腔。鼓室體瘤Ⅲ型：病變充滿中耳腔，并延伸至乳突。鼓室體瘤Ⅳ型：病變充滿中耳腔，并延伸至乳突或穿過鼓膜。頸靜脈球瘤Ⅰ型：累及頸靜脈球、中耳、乳突的病變。頸靜脈球瘤Ⅱ型：病變累及內聽道，可能侵犯顱內。頸靜脈球瘤Ⅲ型：病變累及巖尖，可能侵犯顱內。頸靜脈球瘤Ⅳ型：腫瘤范圍超過巖尖達斜坡或顳下窩，可能侵犯顱內。

    2. 手術入路：
    （1）De La Cruz分型與手術入路：鼓室型：經(jīng)外耳道入路。鼓室乳突型：擴大乳突的面神經(jīng)隱窩入路。頸靜脈球型：乳突-頸部入路，可能施行局限性面神經(jīng)改道。頸內動脈型：顳下窩入路為主。穿硬腦膜型：顳下窩入路/顱內入路。顱頸型：經(jīng)枕骨髁入路。迷走神經(jīng)型：經(jīng)頸部入路。
    （2）黃德亮分型與手術入路：局限于鼓室的病變：耳內入路。累及鼓室、乳突、面神經(jīng)垂直段、水平段：耳后入路。累及外耳道和中耳，向下延伸至頸部：耳頸聯(lián)合入路。累及外耳道和中耳，向后向上向內侵犯顱內或巖尖：顱-耳聯(lián)合入路。累及外耳道和中耳，向后內上侵犯顱內或至巖尖部，并向外下侵犯頸部：顱-耳-頸聯(lián)合入路。

    病變起源于迷走神經(jīng)，只累及頸靜脈孔以外的上頸部：頸側入路。病變向前侵犯頸動脈管水平部、顱中窩和顳下窩：顱中窩-顳下窩入路。

    五、頸靜脈球-鼓室副神經(jīng)節(jié)瘤的治療

    目前治療方法主要是手術和放射治療。手術求根治，放射治療求局部控制。

    （一）手術治療

    手術方法根據(jù)病變部位、病變范圍、有無顱內侵犯等因素選擇。一般術前3 d之內行數(shù)字減影血管造影（DSA），并對供血血管栓塞。由于腫瘤位置深在，易出血影響視野從而妨礙重要結構的識別，因此暴露術野至關重要。國內外學者都充分認識到這一點，主張手術切口足夠暴露病變，比如采用顱-頸或耳-頸聯(lián)合入路，以及顱中窩-顳下窩進路。具體手術入路可參考De La Cruz分型和黃德亮分型以及其他學者經(jīng)驗。重癥者手術難度極大，具有挑戰(zhàn)性，手術處理不當將導致嚴重并發(fā)癥。
    1. 重要血管評估與處理：術前DSA檢查，必要時進行球囊阻塞試驗了解患側大腦血流阻斷后從對側獲得的血供情況。如果術中發(fā)現(xiàn)頸內動脈受累、需要結扎或切除頸內動脈，需要行頸內動脈測壓，根據(jù)測壓結果決定是否犧牲頸內動脈。腫瘤常常侵犯乙狀竇及頸內靜脈，術中可以先結扎頸內靜脈，用明膠海綿填塞乙狀竇減少出血。
    2. 面神經(jīng)的處理：根據(jù)病變范圍可能涉及保留面神經(jīng)骨橋、面神經(jīng)改道、神經(jīng)離斷后對位縫合或移植。面神經(jīng)懸空時應該用帶蒂肌筋膜瓣包繞以改善缺血狀態(tài)。面神經(jīng)缺損在3 cm之內可以減張縫合，超過3 cm應取耳大神經(jīng)或股內側皮神經(jīng)移植。
    3. 腦脊液漏預防和處理：分離腫瘤時可能出現(xiàn)腦膜撕裂腦脊液漏，需要用肌筋膜或脂肪修復。腫瘤切除后如果缺損過多，一定要用肌瓣或腹壁脂肪填塞消滅死腔，并縫合外耳道外段皮膚以封閉外耳道，防止出血、感染、腦脊液漏。有學者利用顳肌瓣填塞術腔，并部分于胸鎖乳突肌乳突端吻合修復術腔，能夠對深面血管神經(jīng)提供良好保護。

    功能性頸靜脈球-鼓室體副節(jié)瘤往往伴隨嚴重的高血壓，術前經(jīng)內分泌科系統(tǒng)檢查及治療，病情穩(wěn)定后方可考慮手術。

    對于除有一側頸靜脈球-鼓室體副節(jié)瘤外還存在對側同樣病變、同側或對側頸動脈體瘤或迷走神經(jīng)副節(jié)瘤、甲狀腺癌、嗜鉻細胞瘤等國內稱為聯(lián)合病變。有學者認為在累及頸靜脈球的病例中聯(lián)合病變比例為8.6%～10.0%。由于在麻醉、手術和術后恢復方面都存在更大的難度，因此有學者強調不能同期手術。國內黃德亮等報道2例同側頸靜脈球瘤伴頸動脈體瘤同期切除，術后并無更嚴重的并發(fā)癥。對于雙側頸靜脈球瘤不主張同期手術。

    （二）放射治療

    一般認為對頸靜脈球副節(jié)瘤范圍廣泛無法手術或者腫瘤部分切除后遺留病變、術后復發(fā)以及年老體弱不適合手術者要施行放射治療。近年來強調采用立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT），此項技術克服了因照射范圍過大、并發(fā)癥多的缺點。Mendenhall等對頸靜脈球副節(jié)瘤放射治療進行了系統(tǒng)回顧，認為局部控制率較高（84%～91%），嚴重并發(fā)癥少，無致命并發(fā)癥，無惡變。Sheehan等[19]回顧性總結8例頸靜脈球副節(jié)瘤患者，分別為術后復發(fā)、手術未能完全切除和腫瘤過大無法手術，應用伽瑪?shù)都夹g，SRT中位劑量15 Gy（12～18 Gy），隨訪32個月以上，所有患者神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定或增強，無惡變。也有學者認為因為腫瘤生長緩慢，對放射治療療效的評估應該追隨10年以上。

    總之，頸靜脈球-鼓室副節(jié)瘤作為來源于頸靜脈球、鼓室體副神經(jīng)節(jié)的一種血供豐富腫瘤，雖然生長緩慢而且大部分表現(xiàn)為生物學良性，但因位于顱底，腫瘤生長會導致多發(fā)顱神經(jīng)功能障礙，帶來嚴重的臨床癥狀。血管瘤的特性和周圍重要血管神經(jīng)的關系使得手術難度極大，存在術中、術后嚴重并發(fā)癥危險。對其診斷和治療，臨床醫(yī)師應該高度重視。（頸靜脈球-鼓室副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷與治療 劉丹丹，劉劍鋒）