這周在心血管學術(shù)界里發(fā)生了備受關(guān)注的兩件大事，第一件事就是的等了10年的美國高血壓治療指南（JNC8） 正式頒布。國內(nèi)的專家張宇清教授，郭藝芳教授在第一時間做了學術(shù)上的解讀。受惠于專家們的觀點，仔細地研讀了新版JNC8,在巨人的肩膀上，試圖從新版指南里中的4大變對市場格局的五大影響做一個預判。

    一、總結(jié)JNC8的四大變

    1、治療設(shè)時機

    JNC8在何時開始用藥設(shè)定了起始治療時機，

    a）。 設(shè)定了60歲的坎：

    -大于60歲的患者，當血壓大于150/90mmHg時可考慮啟動藥物治療，并將血壓降至此值以下。

    -小于60歲者，當血壓小于150/90mmHg時，開始治療。

    b）。  對于糖尿病和慢性腎病患者，血壓大于140/90mmHg

    即考慮啟動降壓藥物治療

    2、目標放寬松

    -對大于60歲的患者的血壓目標值定收縮壓放寬10mmHg,為150/90mmHg;

    -對小于<60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標值同樣為<140/90 mmHg.

    3、一線少了B

    β受體阻滯劑不再是降壓的一線藥物

    與歐洲指南不同，對于伴有糖尿病的降壓藥除了ARB,ACEI,還可以用CCB作為首選。

    4、策略三皆宜

    在初治高血壓的藥物治療策略方面，三種方案均可以選用。

    像足球俱樂部看能不能出線，來決定如何選球員，是將自己球員的能力再培養(yǎng)發(fā)輝，還是從外面引進外援，有三種策略：

    A.先挖潛，再外援：先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第二種藥物；

    B.輸一場，立引援：先選用一種藥物治療，血壓不達標時不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應用第二種藥物，

    C.遇強隊，先布援：若基線血壓≥160/100mmHg,或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg,可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復方制劑）。

    二、對降壓市場格局的5大影響

    由于美國的高血壓指南對全球的學術(shù)帶來巨大的影響，這四大變化定會在2014年的國內(nèi)降壓藥領(lǐng)域里掀起學術(shù)風暴。從現(xiàn)在起，每家外資企業(yè)的醫(yī)學，市場，與品脾的策略醫(yī)學商已經(jīng)開始為制定明年的產(chǎn)品醫(yī)學策略，緊鑼密鼓的策劃。

    一、“治療設(shè)時機”與“目標放寬松”對RASS 與ARB的影響

    1、對ARB與ACEI派的不利有：

    1）對“糖尿病與腎臟病的早期治療”提出了策略上的變化。以往當收縮壓在130, 舒張壓在85,甚至在80mmHg就開始治療?，F(xiàn)在要140/ 90才能治療，應該講會損失不少市場，

    2）對新患者，特別是糖尿病與腎臟病的新患者的抓取沒有以往的優(yōu)勢。以往的糖尿病與腎臟病的首選是ARB與ACEI,以往有特別差異化的血壓標準，可以很直接的從糖尿病與腎病抓新患者，現(xiàn)在降壓的標準洗牌，使得這點優(yōu)勢不再。

    2、對CCB的不利是要調(diào)整“老年高血壓”的策略。以前的老年高血壓治療時機沒有60歲的坎，也沒有150mmHg的達標標準，因此一旦有老年高血壓，CCB是首選，只要血壓在140以上，立刻開始治療，并要降到140mmHg. 現(xiàn)在起治時機延后，加上治療目標的放松，會減少不少患者。

    二、“一線少了B”對降壓藥格局的影響

    1、對BBB派的不利是肯定的，但這只是理論上的影響

    1）、首先是因為從市場上講，BBB僅僅占了降壓市場的8-10%,從大局上不會影響未來的降壓市場格局。

    2）、盡管以往降壓藥里5大類都是第一線用藥，事實上BBB的主要用途是伴有冠心病的高血壓，絕大多數(shù)醫(yī)生從觀念上就沒有把BBB當成主要的降壓一線用藥。

    3）、BBB具備著強大的心臟保護的證據(jù)，是冠心病的絕對一線用藥，這使得BBB的用藥也不會比以前少多少。

    對于BBB來講，明年一定是同仇敵愾的時代，先聯(lián)手尋找哪些是BBB合適的患者，這是大面上的事；品牌之間如何加強區(qū)隔會是在水面下的競爭。

    2、在一線治療中伴有糖尿病的可以首選CCB,對CCB肯定是利好，明年這會是CCB大張旗鼓推廣的重點。

    對于三家CCB企業(yè)這點非常有意思，拜耳是有著廣泛糖尿病專家與醫(yī)生基礎(chǔ)的，這對拜新同來講是一個很好的機遇；

    輝瑞很另類，是目前唯一一家沒有糖尿病產(chǎn)品線的企業(yè)，（瑞易寧交給海正輝瑞了，艾可拓還回給武田了）如何加強絡(luò)活喜與糖尿病的關(guān)聯(lián)只能靠自身產(chǎn)品的強行突破；

    阿斯利康近來很生猛，一大口吞掉了施貴寶所有的糖尿病產(chǎn)品，組成了一個強大的AZ糖尿病軍團，但是波依定在糖尿病領(lǐng)域其實很挑戰(zhàn)，因為波依定長期以來著重在腦卒中和腎內(nèi)科的推廣，是否會在糖尿病領(lǐng)域，這要看波依定的資源與總體戰(zhàn)略，估計在糖尿病科投入的力度不會很大。

    3、對ARB與ACEI派的影響主要是CCB在糖尿病領(lǐng)域里的地位提升了帶來的競爭，因此主講歐洲指南，中國指南，淡化JNC8也是一個策略。

    三、“策略三皆宜” 的會使得降壓策略百花齊放。

    高血壓市場是一個紅海市場，以往的戰(zhàn)場是在拼搶誰是第一線用藥，前段時間的指南認為5大類降壓藥都是第一線，讓大家扯平了后，爭奪的重點就轉(zhuǎn)向降壓策略上。大家知道血壓是極不容易被控制的，最近的一次全國高血壓調(diào)查報道，中國花了十年時間，血壓的控制率從2.8%上升到6.1%.這也說明了單用一種降壓藥是較難達標的。因此起始用誰的，聯(lián)合誰的，如何聯(lián)合這些就成了學術(shù)上的爭奪點。

    這次的策略給各家留下了各自的空間，明年的講臺上真是可以百家爭鳴了。但是大的受益者會是

    1、強調(diào)自身單藥達標率高的，比如“拜新同”在INSIGNT試驗里有73%的單藥達標率。

    2、CCB類。特別是以絡(luò)活喜為代表的CCB,許多臨床試驗證明了以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療會有更好的受益。

    3、但影響最大的會是復方制劑：目前的復方制劑是要在單藥，聯(lián)合降壓不達標時再用。

    復方制劑有三類：

    一是ARB加上利尿劑，如復代文，美嘉素，安博諾，海捷亞。在目前的推廣中，安博諾的力度與市場份額最大，未來安博諾的機會也會最大

    未來這三類復方制劑的產(chǎn)品一定會充分利用JNC8里的條款C,讓復合制劑上升到一線，首選用藥的地位。

    JNC對品牌影響的總體的感覺是：

    1、高血壓市場總量會下降

    2、CCB地位會穩(wěn)中有升

    3、ARB/ ACEI 會丟失以往的獨特性區(qū)隔

    4、BBB的影響不大

    5、復合制劑扶正的機會正在顯現(xiàn)。