——解析美國VA血脂管理指南

    河北省人民醫(yī)院 郭藝芳

    近日，美國退伍軍人管理局等機構頒布了“降脂治療降低心血管病風險臨床實踐指南”（以下簡稱“VA指南”）。全文發(fā)表于Ann Intern Med.（詳見報道：美國發(fā)布血脂管理新指南 支持取消降脂目標值）就學術地位而言，這一指南并無很大學術影響力。然而，因為VA指南發(fā)表于備受爭議的2013年美國成人降膽固醇指南之后，其立場觀點受到很多學者的關注。

    全文下載：Management of Dyslipidemia for Cardiovascular Disease Risk Reduction: Synopsis of the 2014 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline總的來看，VA指南的主要特點包括以下5方面：

    1.放棄降脂治療目標值。這一做法與2013 ACC/AHA成人降膽固醇治療指南相一致；2.不推薦將C反應蛋白和冠狀動脈鈣化積分作為心血管風險評估的常規(guī)指標；3.進一步細化了他汀用于動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）一級預防的評估流程；4.認為中等強度他汀適合于多數(shù)ASCVD患者的二級預防，這有別于2013 ACC/AHA指南。后者認為多數(shù)ASCVD患者均應選用高強度他?。窗⑼蟹ニ?0-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg）治療；5.檢驗血脂參數(shù)無需空腹，且治療前后無需常規(guī)監(jiān)測血脂指標。

    在上述5點建議中，關于ASCVD患者他汀治療強度的推薦最值得關注，這是繼美國國家脂質協(xié)會（NLA）指南與國際動脈粥樣硬化協(xié)會（IAS）指南之后，又一美國學術機構做出了不同于2013 ACC/AHA成人降膽固醇指南的建議。

    VA指南認為，先后發(fā)表的三項降膽固醇治療試驗協(xié)作組薈萃分析顯示，中等強度他?。ò⑼蟹ニ?0mg,辛伐他汀20-40mg,普伐他汀4Omg,洛伐他汀40-80mg）治療可顯著降低ASCVD患者全因死亡率、冠心病死亡率、非致死性心肌梗死和非致死性卒中發(fā)生率。因此，中等強度他汀在ASCVD患者的二級預防中具有充分的證據(jù)，應作為主要的治療措施。雖然VA指南認為對于急性冠狀動脈綜合征或復發(fā)性冠心病事件的患者可以考慮使用高強度他汀治療，但該指南明確指出這一建議的證據(jù)力度較小，并且與低強度他汀相比，使用高強度他汀治療并不能顯著降低全因死亡率與心血管死亡率，高強度他汀的獲益僅限于非致死性心肌梗死或非致死性卒中發(fā)生率的降低。VA指南同時指出，高強度他汀治療可以顯著增加不良反應事件發(fā)生率以及停藥率，肝酶異常與肌酸激酶增高者顯著高于低劑量他汀治療者。鑒于高強度他汀治療的臨床獲益證據(jù)并不充分，因此VA指南不建議將其作為ASCVD患者的常規(guī)治療方案。

    應該說VA指南的上述推薦建議是理性客觀的，充分考慮了現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)以及他汀治療的獲益/風險平衡，對于合理的應用他汀起到了很好的導向作用。近年來，國外一些學者主張將高強度他汀作為ASCVD患者的常規(guī)治療方案，這一觀點為我國的臨床醫(yī)生帶來了很多困惑。實際上，認真梳理現(xiàn)有證據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，目前并無確鑿證據(jù)支持高強度他汀治療策略。例如，在針對急性冠狀動脈綜合征患者所進行的兩項代表性的研究中，PROVE IT-TIMI 22顯示強化他汀治療可以顯著降低主要復合心血管終點事件發(fā)生率。但進一步分析可見，其主要終點發(fā)生率的降低主要是由血運重建與不穩(wěn)定心絞痛住院等“軟”終點所驅動的，諸如全因死亡、冠心病死亡、心肌梗死和卒中等“硬”終點事件并未減少。A to Z試驗則發(fā)現(xiàn)，與標準治療組相比，強化他汀治療并未能顯著降低主要終點事件危險性，但顯著增加了肌病發(fā)生率。以***和IDEAL為代表的針對穩(wěn)定性冠心病患者進行的強化他汀治療試驗亦同樣如此：***研究顯示強化他汀治療組主要復合終點事件發(fā)生率顯著降低，但最值得關注的“硬”終點心血管死亡率并未顯著減低。而在IDEAL研究中，強化降膽固醇組患者主要終點事件發(fā)生率并未呈現(xiàn)統(tǒng)計學顯著性下降。

    與歐美國家人群相比，我國居民對于大劑量他汀的耐受性更差，發(fā)生不良反應的風險更高，盲目追求大劑量高強度他汀治療既缺乏臨床研究證據(jù)，也不符合我國國情。在臨床實踐中，應根據(jù)我國現(xiàn)行指南性文件的原則，結合患者心血管風險水平確定相應的LDL-C目標值，并以此為基礎確定適宜的他汀治療強度。