北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 金海強 孫葳

    TIA的概述

    TIA是短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attacks）的簡稱，TIA的概念起源于20世紀50年代。2009年，美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會（AHA/ASA）更新TIA定義為：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性缺血性卒中的短暫性神經(jīng)功能障礙。

    TIA的病因和缺血性卒中一樣，可以參照缺血性卒中的TOAST分型，包括動脈粥樣硬化性、心源性腦栓塞、小血管病變、其他少見原因、不明原因。老年人群TIA的更多原因是動脈粥樣硬化所致的顱內(nèi)外血管狹窄，進而導(dǎo)致低灌注或動脈栓塞。

    TIA的病生理機制是局部腦血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的血氧和葡萄糖**下降，不能滿足腦神經(jīng)元代謝需求。

    ◢ 1956年 菲舍爾（Fisher）認為TIA可以持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，大多數(shù)發(fā)作5--10分鐘。

    ◢ 1965年 TIA被定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24小時，且排除非血管源性原因”。1975年美國**衛(wèi)生研究院（NIH）在腦血管病分類修訂版中采用了此定義并沿用至本世紀初。這就是我們在以前的教科書上看到的TIA傳統(tǒng)定義。

    ◢ 2009年 AHA/ASA更新定義，模糊了癥狀持續(xù)時間界定，是否存在急性梗死才是區(qū)別TIA與缺血性卒中的關(guān)鍵。無論缺血性癥狀、體征持續(xù)時間長短，發(fā)現(xiàn)擴散加權(quán)成像（DWI）高信號病灶并能解釋相應(yīng)癥狀、體征，即診斷為急性缺血性卒中。

    大多數(shù)TIA患者就診時臨床癥狀已經(jīng)消失，故診斷主要依靠病史。中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸內(nèi)動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)，應(yīng)高度懷疑TIA。輔助檢查（DWI等）有助于TIA的診斷。

    患者主動參與疾病管理尤為重要，應(yīng)保持健康的生活方式，戒煙、合理飲食、適量運動，積極控制其他慢病（例如高血壓、糖尿病、高血脂等）。

    TIA常見的臨床表現(xiàn)

    頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 臨床表現(xiàn)與受累血管分布有關(guān)。大腦中動脈供血區(qū)TIA可出現(xiàn)缺血對側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱，可伴有偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲等。大腦前動脈供血區(qū)TIA可出現(xiàn)人格和情感障礙、對側(cè)下肢無力等。頸內(nèi)動脈主干TIA主要表現(xiàn)為眼動脈交叉癱等。

    椎-基底動脈系統(tǒng) TIA最常表現(xiàn)為眩暈、平衡障礙、眼球運動異常和復(fù)視。可有單側(cè)或雙側(cè)面目、口周麻木，單獨出現(xiàn)或伴有對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征。

    關(guān)于TIA的傳統(tǒng)定義

    TIA傳統(tǒng)定義以癥狀持續(xù)時間＜24小時為界限，并不能準(zhǔn)確劃分有或沒有組織梗死的患者。

    首先，由于腦組織沒有能量儲備，神經(jīng)元的存活依賴于持續(xù)的血流**氧和葡萄糖，所以神經(jīng)元對缺血、缺氧非常敏感，在缺血數(shù)分鐘內(nèi)，敏感的神經(jīng)元就會出現(xiàn)死亡。24小時內(nèi)，已經(jīng)有相當(dāng)數(shù)量的神經(jīng)元死亡，即已經(jīng)是“梗死”而非“缺血發(fā)作”了。

    其次，TIA癥狀持續(xù)時間常不超過1小時，多在30分鐘內(nèi)緩解，遠低于24小時。若癥狀持續(xù)超過1小時，往往也不大可能在24小時內(nèi)得到緩解。

    最后，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是DWI的發(fā)展，30%--50%的臨床符合TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者可通過DWI檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)缺血性卒中病灶，特別是癥狀持續(xù)超過1小時者。

    TIA傳統(tǒng)定義對急診溶栓治療的影響

    TIA傳統(tǒng)定義可能會妨礙急性缺血性卒中溶栓治療的實施。溶栓要求盡早實施，越快越好。如果繼續(xù)使用24小時的時間界定，誤以為TIA的發(fā)作預(yù)后良好，暗示著發(fā)病后可以等待癥狀自行恢復(fù)，無疑會延誤急性缺血卒中的積極治療，尤其是溶栓治療。

    最后，A兇定揖的料床意義

    對于臨床一線醫(yī)生，尤其是社區(qū)醫(yī)生或全科醫(yī)生，在不能立即進行神經(jīng)影像學(xué)檢查時，可以使用一個新的術(shù)語進行初步診斷，例如“急性神經(jīng)血管綜合征”或“急性缺血性腦血管綜合征”，這個概念包涵了TIA和缺血性卒中，類似于心血管疾病“冠脈綜合征”的診斷。按急性卒中處理，不能延誤溶栓治療。

    但是應(yīng)該注意的是，在臨床工作中，后續(xù)須盡快根據(jù)患者的臨床和影像學(xué)結(jié)果進一步確診。從治療的角度來說，TIA和缺血性卒中的鑒別并不是那么重要，重點不在于DWI是否出現(xiàn)或什么時間出現(xiàn)高信號病灶，而應(yīng)該立足于臨床表現(xiàn)，查找病因，盡快啟動更有針對性的防止措施，不能僅滿足于“綜合征”這一診斷。如果將所有患者放在“綜合征”的診斷下不加以區(qū)分，將是診斷的倒退而不是進步。

    當(dāng)然，AHA/ASA2009年的新定義也有一些反對觀點，例如，受條件限制無法進行DWI檢查時如何診斷；卒中還是TIA的診斷將會因為影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查距發(fā)病時間的不同而不同。新定義下的卒中或TIA發(fā)病率與傳統(tǒng)定義下發(fā)病率無法直接比較，尤其是進行臨床研究或流行病學(xué)研究時。但是，應(yīng)鼓勵使用新定義，因為新定義提高了診斷的準(zhǔn)確性，可通過收集、記錄癥狀持續(xù)時間，與以往研究進行比較。

    舉例分析

    TIA具有高復(fù)發(fā)率和較高的未來發(fā)生血管事件的風(fēng)險，故應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診，使患者接受專業(yè)人員評估，并立即接受治療。**D評分及其衍生評分系統(tǒng)用于評估TIA的預(yù)后，主要是其進展為缺血性卒中的風(fēng)險。其中，**D2評分最適合社區(qū)使用，0--3分為低危，4--5分為中危，6--7分為高危。評分越高，進展為缺血性卒中的風(fēng)險也越高。

    病例

    患者男性，70歲，主訴“1個月以來發(fā)作性左側(cè)上、下肢力弱3次”?；颊?個月前無明顯誘因突發(fā)左側(cè)上、下肢力弱，伴言語不清，約10分鐘自行好轉(zhuǎn)。3天前和1天前分別有一次發(fā)作，持續(xù)30分鐘好轉(zhuǎn)，發(fā)作過程中意識清楚。

    既往史 高血壓病20年，近10年口服硝苯地平緩釋片30mg，1次/天，平時血壓控制在140--150/90mmHg水平。糖尿病8年，血糖控制不佳。吸煙40余年，20支/天。3個月前曾有一次發(fā)作性右眼黑，持續(xù)數(shù)分鐘好轉(zhuǎn)。

    查體 血壓150/90mmHg，心律76次/分，律齊。右側(cè)頸部聽診聞及收縮期血管雜音。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。肌力檢查正常。腱反射對稱，病理征（-）。

    問題

    ①此患者的診斷是什么？

    ②應(yīng)進行哪些進一步的處理？

    診斷

    對于TIA的診斷，臨床工作中可以這樣操作：有條件者盡量采用DWI，急性缺血性癥狀、體征在24小時內(nèi)完全緩解、DWI未見異常者，診斷為影像學(xué)確診TIA；無論癥狀、體征持續(xù)時間長短，DWI有相應(yīng)急性梗死灶者，診斷缺血性卒中；少數(shù)患者癥狀、體征持續(xù)時間>24小時，DWI未見異常者，診斷為DWI陰性缺血性卒中。對于沒有DWI時，盡快、盡可能采用其他腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查（CT等），若發(fā)病24小時內(nèi)緩解，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)急性梗死灶者，診斷缺血性卒中；未發(fā)現(xiàn)者，診斷為臨床確診TIA。若沒有進行腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，發(fā)病24小時內(nèi)緩解者，診斷臨床確診TIA。

    ①突發(fā)性：TIA常急性起病，突然發(fā)生。

    ②局灶性：發(fā)作時出現(xiàn)局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀。因脊髓TIA有較特異的臨床表現(xiàn)，診斷時常予以特殊說明。根據(jù)患者癥狀判斷受累血管。TIA較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶受損或癲癇等癥狀。

    ③短暫性：一般持續(xù)10--15分鐘，多在1小時內(nèi)消失，最長不超過24小時。

    ④可逆性：癥狀發(fā)生后恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。

    ⑤重復(fù)性：TIA常反復(fù)發(fā)作，但并不是一定會復(fù)發(fā)。

    進一步處理

    一般臨床和實驗室評估 可在社區(qū)進行的包括病史詢問、內(nèi)科查體；血常規(guī)、生化，包括血糖、血脂及電解質(zhì)、凝血功能、同型半胱氨酸檢查；心電圖；**D2評分。

    腦實質(zhì)結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查 首選包括DWI序列的頭顱磁共振成像（MRI）。若無法提供常規(guī)的急診MRI檢查，可先行急診頭顱CT檢查。

    血管影像學(xué)檢查 血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）。必要時可根據(jù)情況進一步選擇頭頸部CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等。

    心臟評估 社區(qū)醫(yī)生可追問既往有無可疑的心源性栓子來源的疾??；查體注意有無心臟雜音、心律不齊。懷疑心源性栓塞或上述檢查未發(fā)現(xiàn)病因者應(yīng)轉(zhuǎn)診。針對隱源性卒中患者，尤其是年輕患者需要進一步檢查。

    其他特異性檢查 基因檢測等。