病例資料

患者，男，61歲，2019年1月在進(jìn)食米飯時出現(xiàn)梗阻感，后因胸背痛，伴有進(jìn)食梗阻感，聲音嘶啞，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT示：①氣管后方占位，需鑒別縱隔或食管來源；②兩上肺有少許間隔旁型肺氣腫；③兩肺良性斑片灶。入院后完善相關(guān)檢查，2019-01-14本院超聲內(nèi)鏡：食管據(jù)門齒19-22cm處見食管外壓性改變，表面黏膜光滑，距門齒31-34cm后壁見不規(guī)則隆起灶。超聲內(nèi)鏡所見：距門齒31-34cm處食管壁正常層次結(jié)構(gòu)被破壞，各層次間融合增厚，呈浸潤性低回聲改變，內(nèi)部回聲不均，廣泛侵犯肌層，局部突破外膜；距門齒19-22cm處食管壁外見低回聲占位影，可測的范圍大小為3.5cm×2.3cm。超聲診斷：食管中段癌（侵犯外膜），首先考慮食管上段壁外轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。2019-01-14胸腹部CT示（1）：①食管上段管壁略增厚；②右側(cè)氣管食管溝、左側(cè)鎖骨上、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)；③兩肺多發(fā)斑片影，考慮炎癥；④賁門旁腫大淋巴結(jié)。胃鏡病理示：食管鱗癌。右鎖骨上淋巴結(jié)針吸病理示：轉(zhuǎn)移或浸潤性低分化癌，結(jié)合免疫組化考慮低分化鱗癌。免疫組化單克隆抗體及癌基因檢測：P63(+)、CK5/6(±）、CK7(-)、CK(+)、TTF1(-）、TG(-）、NapsinA(-）、CHG-A/CgA(-)、Sy(-）、Ki-67(+,80%)、PAX-8(-）、P40(+)。初步診斷：食管鱗癌，胸下段，G3,cT3N2M0,ⅢB期(AJCC第七版，2009)。

圖1.2019-01-14胸腹部CT可見縱隔多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

診療經(jīng)過

第一次MDT討論：局部晚期食管癌首次如何治療？

影像科：食管中段局部右后側(cè)壁增厚，輕中度強(qiáng)化，外膜面顯示欠清晰；右鎖骨上及管食管溝、隆突下見多枚腫大林巴結(jié)影，部分融合成團(tuán)，以右側(cè)喉返旁明顯，中等度不均性強(qiáng)化，邊界不清，與相鄰氣管、食管分界不清、食管中段癌伴右鎖骨上及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯相鄰氣管及食管。影像分期T3N2Mx。

胸外科：食管鱗癌診斷明確。超聲胃鏡提示局部突破外膜，CT圖像提示區(qū)域淋巴結(jié)多發(fā)腫大且存在融合情況，預(yù)計難以通過手術(shù)實(shí)現(xiàn)完整切除。不建議對該患者進(jìn)行根治性手術(shù)治療。

腫瘤內(nèi)科：食管鱗癌的病理明確，影像學(xué)提示局部外侵，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多，外科醫(yī)生提示手術(shù)難度大，局部晚期食管鱗癌目前的治療原則是同步放化療。

放療科：食管原發(fā)病灶位于食管下段，侵犯外膜，長度為3cm左右，能夠進(jìn)行手術(shù)根治切除，但是由于存在胸廓入口處和鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，胸廓人口處的淋巴結(jié)較大，有壓迫氣管的可能，建議后續(xù)補(bǔ)充喉鏡及氣管鏡檢查；目前的檢查分期為cT3N2M0(ⅢB期)，根據(jù)RTOG8501等臨床試驗(yàn)的結(jié)果，建議行同步放化療，放療劑量為50-60Gy,同步進(jìn)行PF或者PC方案的化療。

治療情況

2019-01-22起給予患者紫杉醇酯質(zhì)體80mg靜滴d1、8、15+卡鉑230mg靜滴d1、8、15。后因白細(xì)胞下降，未執(zhí)行d8、15方案化療。并于2019-02-02起給予患者胸部放療，GTVP為食管癌原發(fā)病灶，GTVn為食管周圍腫大淋巴結(jié)，GTVp上下外放3cm、水平方向均勻外放0.5cm而形成CTVp,GTVn均勻外放0.8cm并包含高危淋巴引流區(qū)從而形成CTVn,CTV=CTVp+CTVn,CTV上下外放1cm、水平方向均勻外放0.5cm而形成PTV,95%PTV體積劑量為45Gy/25F/5w,后局部食管腫塊縮野加量至50.4Gy/28F/5.5w。2019-04-15、2019-05-04、2019-05-25給予患者共3周期的TP方案鞏固化療：紫杉醇240mg靜滴d1+順鉑80mg靜滴d1,Q3W。治療結(jié)束后復(fù)查胸部增強(qiáng)CT(圖2)，提示食管病灶、淋巴結(jié)均較前退縮。療效評價：PR。

圖2.胸部CT可見腫瘤治療后明顯縮小

患者于2020-08-14在我院復(fù)查食管+腹部CT(圖3)：①食管癌放化療后改變，與前大者相仿。②兩肺散在模糊影及小結(jié)節(jié)，較前相仿。③縱隔右側(cè)食管氣管溝淋巴結(jié)，較前相仿。④右肝新發(fā)低密度結(jié)節(jié)，有轉(zhuǎn)移的可能，建議復(fù)查。⑤左肝小囊腫，較前相仿：2020-08-22在我院穿刺病理：（肝臟）有少量的惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化，傾向低分化鱗狀細(xì)胞癌。目前診斷：食管鱗癌肝轉(zhuǎn)移，cT3N2M1,IVB期。

圖3.2020-08-14復(fù)查腹部CT可見肝臟轉(zhuǎn)移瘤

第二次MDT討論：局部晚期食管癌初次治療后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，下一步如何治療？

胸外科：食管癌根治性放化療后，出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，無手術(shù)指征。

腫瘤內(nèi)科：根治性放化療后肝臟出現(xiàn)1枚轉(zhuǎn)移病灶。病理證實(shí)，目前需要完善其他相關(guān)檢查來明確原發(fā)病灶的情況及是否合并其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如對原發(fā)病灶控制良好，僅孤立轉(zhuǎn)移病灶，可在全身治療有效的情況下聯(lián)合肝臟病灶的局部治療，包括放療、射頻消融或者手術(shù)切除等，可以根據(jù)患者的意愿進(jìn)行選擇。晚期食管鱗癌的全身治療方案可選擇紫杉類/氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類化療。

放療科：同步放化療后一年半左右出現(xiàn)了肝臟占位，病理證實(shí)為食管鱗癌肝轉(zhuǎn)移，建議行PET/CT檢查來排除其他部位的轉(zhuǎn)移。若只存在肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移，建議在全身治療基礎(chǔ)上進(jìn)行局部治療，局部治療可以選擇射頻消融、立體定向放療或者手術(shù)治療。

治療情況

患者于2020-08-22行超聲引導(dǎo)下肝臟腫瘤射頻消融術(shù)。術(shù)后造影提示消融完全。于2020-09-13至2020-12-07行TC方案化療4周期（白蛋白紫杉醇200mg靜滴d1、8;卡鉑550mg靜滴d1,Q3W)。此后患者定期復(fù)查，肝臟S8段轉(zhuǎn)移射頻治療后，未見腫瘤存活征象。

2021年9月，患者出現(xiàn)腰背部疼痛，伴左下肢疼痛、麻木感，偶有放電樣感覺；疼痛尚不影響睡眠。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎CT:骶1、2椎體骨質(zhì)破壞，周圍軟組織影。后行PET/CT:食管癌放化療后，管壁未見明顯增厚及異常FDC代謝增高影；左側(cè)肱骨、L5腰椎、骶骨、右側(cè)股骨骨質(zhì)破壞伴FDG代謝增高，右側(cè)髂骨FDG代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移；左側(cè)腎上腺區(qū)腫塊伴FDG代謝增高，首先考慮轉(zhuǎn)移瘤；縱隔右側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)伴FDG代謝增高（大小約為1.3cm×0.6cm,放射性攝取增高，SUVm約為7.0，考慮轉(zhuǎn)移；右肝有數(shù)枚低密度結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG代謝降低，結(jié)合病史、肝轉(zhuǎn)移治療后的情況；肝裂間隙淋巴結(jié)影伴FDG代謝增高（大小約為1.0cm×0.6cm,放射性攝取增高，SUVm約為2.8），有轉(zhuǎn)移的可能。目前診斷：食管鱗癌，肝、骨、腎上腺轉(zhuǎn)移，cT3N2M1,IVB期。

第三次MDT討論：晚期食管癌一線治療后進(jìn)展，二線如何治療。

胸外科：繼肝臟轉(zhuǎn)移后，患者又出現(xiàn)了骨、腎上腺多發(fā)轉(zhuǎn)移，無手術(shù)指征。

腫瘤內(nèi)科：晚期一線化療聯(lián)合肝臟局部治療后10個月左右患者再次出現(xiàn)了腎上腺，多發(fā)骨、縱隔、腹腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。二線治療可以選擇免疫治療或既往未使用化療方案，包括伊立替康、氟尿嘧啶類、安羅替尼等。目前的免疫藥物可選擇納武利尤單抗、卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗等。對于骨轉(zhuǎn)移引起的有癥狀的腰背部疼痛，可聯(lián)合姑息放療。

放療科：患者出現(xiàn)了食管鱗癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，為Ⅳ期患者，化療或者免疫治療等全身治療成為主要治療的模式。由于腰椎及骨盆存在多發(fā)轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)了壓迫癥狀，建議這些部位進(jìn)行局部放療以緩解癥狀。

治療情況

2021-12-27至2022-01-12行L5及骺椎轉(zhuǎn)移病灶.GTV為L5椎體和骶椎骨，GTV均勻外放0.5cm而形成PGTV,95%PGTV體積劑量為39Gy/13F/4w。2021-12-11至2023-11-07給予帕博利珠單抗200mg靜滴d1,Q3W,過程順利。療效評價：SD?；颊哂?023-11-03復(fù)查胸腹部增強(qiáng)CT對比前片2023-07-02CT:①肝右葉轉(zhuǎn)移病灶在射頻治療后改變，范圍與前相仿。②肝內(nèi)散在小囊腫，較前相仿；肝右葉鈣化灶。③左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，較前略飽滿。腎上腺轉(zhuǎn)移病灶，較前稍有增大，其余病灶控制可。療效評價PD。

第四次MDT討論：晚期食管癌三線如何治療。

胸外科：經(jīng)放療及免疫治療后，腎上腺轉(zhuǎn)移病灶較前進(jìn)展，其余病灶控制可。在特定情況下，手術(shù)確實(shí)是一些局部控制不佳的轉(zhuǎn)移病灶的治療方式。但由于全身轉(zhuǎn)移病灶較多、腫瘤負(fù)荷大，此時用手術(shù)切除腎上腺轉(zhuǎn)移病灶，對患者而言得不償失，不建議外科介入。

腫瘤內(nèi)科：晚期二線免疫單藥治療控制時間接近2年，效果顯著，但最近復(fù)查提示左側(cè)腎上腺有飽滿趨勢，可以在繼續(xù)免疫治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部放療。放療聯(lián)合免疫治療，一方面增加左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤控制，另一方面還可以起到協(xié)同免疫治療，逆轉(zhuǎn)免疫耐藥的效果。

放療科：經(jīng)過免疫治療后轉(zhuǎn)移病灶均被控制良好，建議繼續(xù)免疫治療，但是左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)了進(jìn)展，建議對該處轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行局部放療。首先進(jìn)行SBRT以利于釋放更多的新抗原，增加免疫治療的療效。

治療情況

2023-11-12開始門診予左腎上腺轉(zhuǎn)移病灶立體定向放療：GTV為左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移病灶，均勻外放0.5cm而形成PTV,PTV體積劑量為24Gy/3F/3d。2023-11-24至2023-12-17行第35、36周期帕博利珠單抗200mg,滿2年免疫治療后，患者開始定期隨診。2024年10月時，患者的疾病未見進(jìn)展。

總結(jié)

該患者雖然初治時已處于局部晚期，但經(jīng)過了我們標(biāo)準(zhǔn)的個體化治療，獲得了較長的生存時間。該患者的個體化治療是建立在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，在一線肝臟孤立轉(zhuǎn)移的時候聯(lián)合了局部射頻治療。在二線免疫單藥治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合了腰骶椎放療，在左側(cè)腎上腺局部增大的情況下再次聯(lián)合左側(cè)腎上腺局部放療，在多次的放療聯(lián)合治療下，不僅患者的生存時間長，而且患者的生活質(zhì)量好。對于晚期食管癌而言，這取得了非常不錯的治療效果。