對(duì)于在一些高危患者疫苗接種覆蓋率不足的情況，Kathleen Neuzil表示，有方法能提高疫苗接種覆蓋率，包括通過(guò)非傳統(tǒng)地點(diǎn)如藥店、工作場(chǎng)所和學(xué)校來(lái)擴(kuò)大疫苗獲取途徑，循證實(shí)踐的使用（如提醒或召回通告），以 及免疫登記的使用等。從運(yùn)籌學(xué)角度來(lái)看，來(lái)自內(nèi)科醫(yī)生和其他專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的建議最有可能促使患者接受疫苗注射。

    冬天是流感季節(jié)，盡管以往的數(shù)據(jù)表明，每年注射流感疫苗可以預(yù)防心血管事件，特別是對(duì)冠狀動(dòng)脈心臟疾病高危人群來(lái)說(shuō)，但只有極少數(shù)人接種了疫苗。

    一項(xiàng)最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta-分析顯示，接種流感疫苗可降低36%的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，可使最近患有急性冠脈綜合征（ACS）患者的主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)降低55%,8例接受疫苗注射的ACS患者可以防止1次MACE的發(fā)生。該研究發(fā)表在2013年10月23日的《美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志》上[JAMA.2013 Oct 23;310（16）：1711-20.].

    研究背景

    以往發(fā)表的研究顯示，接種流感疫苗與心血管預(yù)后之間存在相關(guān)性。加拿大多倫多大學(xué)Jacob Udell博士主持了進(jìn)行了這項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，他表示完全支持接種疫苗，以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但大多數(shù)醫(yī)生不相信數(shù)據(jù)，或關(guān)心短期副作用，如流感樣癥狀或注射部位手臂酸痛，“接種流感疫苗可通過(guò)避免動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或其他類型的心臟損傷預(yù)防易損患者的心腦血管事件，這是一種簡(jiǎn)單的、可每年使用的減少心血管事件的保護(hù)性療法”,“考慮到普通大眾中疫苗接種嚴(yán)重不足以及這種保護(hù)性治療策略對(duì)高?；颊邼撛诘挠绊懀@一發(fā)現(xiàn)具有相當(dāng)?shù)呐R床和衛(wèi)生政策性意義。”

    研究設(shè)計(jì)

    由于缺乏檢驗(yàn)這種假設(shè)（即接種疫苗可以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)）的一級(jí)臨床試驗(yàn)證據(jù)，研究人員進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析，對(duì)心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者接種流感疫苗與安慰劑或?qū)φ战M進(jìn)行比較的隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行了研究。

    這一系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（n=6735），包括5項(xiàng)已發(fā)表的研究（包含F(xiàn)LUVACS和FLUCAD）及一項(xiàng)未發(fā)表的研究?；颊甙ㄐ陆l(fā)生ACS患者和穩(wěn)定型冠心病患者。

    主要終點(diǎn)為主要不良心血管事件，定義為心血管死亡、心肌梗死住院、不穩(wěn)定型心絞痛、卒中、心衰或緊急血運(yùn)重建，是一個(gè)復(fù)合終點(diǎn)。

    研究結(jié)果

    總體而言，接受流感疫苗患者（n=3238）的主要心血管事件發(fā)生率為2.9%,接受安慰劑或?qū)φ罩委熁颊撸╪=3231）為4.7%（RR:0.64,95%CI:0.48-0.86），即治療58例可預(yù)防1次MACE的發(fā)生。

    在789例ACS患者中，接受流感疫苗患者的主要心血管事件發(fā)生率為10.25%,接受安慰劑患者為23.1%（RR:0.45,95%CI:0.32-0.63）；對(duì)于穩(wěn)定型冠心病而言，兩組MACE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR:0.94 ,95%CI:0.55-1.61）。

    研究人員表示，急性流感病毒感染與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的機(jī)制尚不明確，但支持兩者之間存在關(guān)聯(lián)的證據(jù)相當(dāng)多。盡管最近（2012-2013年）的流感爆發(fā)很好的提醒，呼吸道感染的同時(shí)可合并心血管并發(fā)癥，但只有不到1/3的北美人和不到50%的高風(fēng)險(xiǎn)患者每年接種疫苗。

    研究者進(jìn)一步補(bǔ)充，接種疫苗是一種有效、低成本、方便（每年一次）、安全、易管理而且耐受性好的方法，但仍有必要進(jìn)行一項(xiàng)充分有力的多中心試驗(yàn)來(lái)證實(shí)這一研究。

    研究局限

    研究人員表示，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)具有一定的局限性。首先，心血管事件數(shù)量相對(duì)較少；其次，納入的研究在主要結(jié)局和樣本量上存在異質(zhì)性；此外，納入的研究還存在方法學(xué)的缺陷。

    研究評(píng)論

    JAMA雜志同時(shí)發(fā)表了美國(guó)西雅圖疫苗獲取和傳輸組織（PATH）Kathleen Neuzil博士的隨刊評(píng)論[JAMA.2013 Oct 23;310（16）：1681-2].Kathleen Neuzil博士認(rèn)為，與所有的薈萃分析一樣，本研究結(jié)果也受所納入研究的質(zhì)量所限，而且這種相關(guān)性并不意味著存在因果關(guān)系。“無(wú)論流感疫苗是否能減少心血管疾病發(fā)生，伴或不伴高風(fēng)險(xiǎn)的老年人流感高發(fā)病率和疫苗療效都會(huì)促使其使用。”



    而杜克大學(xué)的Cameron Wolfe則認(rèn)為，盡管上述數(shù)據(jù)可能隨著季節(jié)而變化，但考慮到大量關(guān)于疫苗安全性的數(shù)據(jù)、冠狀動(dòng)脈疾病的死亡率和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義（廉價(jià)的疫苗vs昂貴的心血管事件），應(yīng)該做出何種選擇是明確和顯而易見的。