21歲學(xué)生主因發(fā)熱（口溫38.7℃）就診，已服用退熱藥5日，未見好轉(zhuǎn)。近日來，疲倦加重，食欲減退。追問病史，起病時(shí)咽喉疼痛，吞咽時(shí)加劇。其與父母同住，父母未患病。

    體格檢查發(fā)現(xiàn)，咽喉嚴(yán)重充血，扁桃體腫大并有滲出。雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)；直徑約1cm，輕微觸痛。雙肺清；心音正常；右肋弓下2cm可觸及肝緣；脾尖亦可觸及。

    1.鑒別診斷？

    ο  該病人患滲出性咽炎，病原可為細(xì)菌或病毒：A族β溶血性鏈球菌、白喉、淋球菌和Epstein-Barr 病毒（EBV）。

    ο  全身癥狀與EBV、CMV（巨細(xì)胞病毒）、急性HIV、人類皰疹病毒6、弓形蟲、腺病毒、副粘病毒和肝炎（A、B、C）感染。但是，除EBV外，其他感染滲出性咽炎并非常見癥狀。該病人年紀(jì)輕也與EBV咽炎相符（傳染性單核細(xì)胞增多癥）。

    ο  淋巴結(jié)病、肝腫大、脾腫大也提示白血病、淋巴瘤和Hodgkin's病的可能性。

    2.什么是傳染性單核細(xì)胞增多癥？

    傳染性單核細(xì)胞增多癥是發(fā)熱（可高至40℃）、咽炎和淋巴結(jié)病為特征的臨床綜合征。其他表現(xiàn)還有全身乏力、頭痛、異型淋巴細(xì)胞、嗜異凝集抗體、一過性輕度肝功能異常和脾腫大。較少見的癥狀是腦膜炎、腦炎和血小板減少。病原是EBV，一種皰疹病毒。

    EBV是普遍存在的最常見的人類病毒之一。到40歲的成年人95%都感染過該病毒。許多兒童在幼年已感染。早期感染往往是無癥狀的，與其他疾病不易鑒別。雖然感染后獲得終身免疫，但是感染個(gè)體不能清除EBV——病毒在體內(nèi)呈休眠狀態(tài)，可在唾液中再次出現(xiàn)而不伴有癥狀。隨后的原發(fā)感染亦可無癥狀，但35-50%的青少年和青年將發(fā)展為傳染性單核細(xì)胞增多癥。通過與急性感染個(gè)體唾液直接接觸而實(shí)現(xiàn)人-人傳播：

    §通過接吻——傳染性單核細(xì)胞增多癥也被稱為“接吻病”。

    §共用餐具進(jìn)餐。

    §吸入由咳嗽或噴嚏產(chǎn)生的帶菌飛沫。

    從潛伏期到顯性疾病需3-4個(gè)月。完全自愈需1-2個(gè)月；該疾病很少持續(xù)長達(dá)4個(gè)月。如果超過4個(gè)月，稱為慢性EBV感染。但是，實(shí)驗(yàn)室證據(jù)極少支持慢性EBV感染。若癥狀持續(xù)6個(gè)月以上，應(yīng)尋找其他病因。

    3.診斷該疾病需哪些實(shí)驗(yàn)室證據(jù)？

    該病人滲出性咽炎，雖然細(xì)菌性咽炎（如：溶血性鏈球菌咽炎）需排除，傳染性單核細(xì)胞增多癥是最可能的診斷。如果沒有咽炎，列出的鑒別診斷須考慮。建立診斷需以下實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：

    ο 咽部分泌物培養(yǎng)確定是否細(xì)菌性感染?？焖倏乖囼?yàn)可在幾分鐘得到結(jié)果，對鏈球菌咽炎有價(jià)值。

    ο 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：傳染性單核細(xì)胞增多癥典型的血象是最初粒細(xì)胞減少，隨后淋巴細(xì)胞性白細(xì)胞增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在12–25X109/L，淋巴細(xì)胞占60-90%，10%以上的淋巴細(xì)胞異型性，較正常淋巴細(xì)胞大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常3-4周恢復(fù)正常。

    ο 嗜異凝集試驗(yàn)：嗜異抗體是一種人抗體，可凝集動(dòng)物紅細(xì)胞。在傳染性單核細(xì)胞增多癥，嗜異抗體在病初1個(gè)月滴度增加。滴度隨后下降，但在3個(gè)月時(shí)可測到。綿羊紅細(xì)胞用于Paul-Brunnell，馬紅細(xì)胞用于Monospot試驗(yàn)。假陽性率低。因此，典型的臨床癥狀加上嗜異抗體陽性即可診斷該疾病。假陰性結(jié)果達(dá)15%，主要發(fā)生在幼兒。

    ο 血清學(xué)試驗(yàn)：當(dāng)臨床癥狀典型，但重復(fù)測試嗜異性抗體結(jié)果均為陰性，需以血清學(xué)實(shí)檢測定病毒標(biāo)記物，以鑒別傳染性單核細(xì)胞增多癥和其他類似疾病（參見之前鑒別診斷列表）。最佳測試組合包括針對病毒殼抗原的IgM 和IgG抗體、針對早期抗原的IgM 抗體和針對病毒核心抗原的抗體。