心電圖因其最普及、最廉價、最快捷出結果、最易復查以觀察動態(tài)變化，心電圖改變出現最早（甚至可早于癥狀），且可預警、可診斷、可定位、有助于判斷預后，故心電圖在ACS中的診斷、治療、預后判斷等方面的重要價值無可替代、不可動搖。ACS的診斷也早已經從反應心肌壞死的病理性Q波，進入反應心肌損傷的ST段。

    一、NSTE-ACS的心電圖診斷

    1、心電圖診斷

    ACC/AHA指南：ST段壓低或T波高尖，沒有ST段抬高。ESC指南：ST段壓低或一過性抬高，T波改變。這里的一過性限定為20 min,如大于20 min,則為STEMI.此外，缺血發(fā)作時會有一過性束支傳導阻滯。

    2、診斷價值不大的心電圖表現

    （1）非特異性ST段和T波變化：ST段偏移<0.05 mV 或T波倒置≤0.2 mV,對診斷幫助不大。

    （2）Ⅲ導聯上孤立的Q波：可能是正常的心電圖，特別是在下壁導聯上沒有復極異常時。

    3、T波的意義

    T波倒置是NSTE-ACS的重要心電圖表現之一。胸前導聯對稱性的T波倒置，強烈提示心肌缺血可能，最可能為前降支的病變。上述心電圖改變可以反應前壁運動功能低下，再灌注治療之后可以使得T波形狀和前壁運動功能改善。

    4、出院前的風險評估

    選擇負荷試驗方案應根據靜息時心電圖、運動能力、當地專家和技術配備情況而定。推薦對有運動能力的患者進行平板運動試驗，此時獲益較大（Ⅰ類推薦）。

    注意：（1）此類患者的心電圖不應存在以下表現：基礎ST段異常，束支傳導阻滯，左心室肥厚，室內傳導異常，起博心律，預激和***效應等。（2）就心電圖負荷試驗的預測價值而言，一般女性比男性差。（3）30%以上的CABG術后患者的靜息心電圖異常，因此，CABG術后患者的心電圖負荷試驗很難得出結論性結果。

    二、STEMI的心電圖診斷

    1、診斷標準

    在沒有左心室肥厚和LBBB前提下，有診斷價值的ST段抬高。特殊情況下的心電圖表現：胸前≥2個導聯出現ST段壓低，提示心臟后壁可能發(fā)生透壁性損傷；多導聯ST段壓低合并aVR導聯ST段抬高可能提示左主干或者臨近前降支病變。

    2、合并束支傳導阻滯

    在診斷STEMI并決定治療方案時，新出現的或可能新出現的LBBB與ST段抬高具有等同的臨床價值；當合并LBBB影響心電圖診斷時，如果在QRS波為正向的導聯上出現有診斷意義的ST抬高，則高度示心肌梗死的可能；心肌梗死合并RBBB時，預后也較差，提示治療應積極。

    3、起搏心律時

    心室起搏的心電圖表現影響STEMI的診斷，視情況可能需要行冠脈造影幫助明確病變情況，并指導下一步治療方案。病情允許情況下可以調整起搏器模式，還原心電圖上ST-T的本來面目。

    4、缺乏典型ST段改變時

    （1）心肌梗死超急性期時，缺乏典型ST段抬高表現，注意有無T波改變，并積極復查心電圖；

    （2）某些特定血管病變（如回旋支、靜脈橋、左主干等）時，也缺乏典型ST段改變——完善右胸導聯，時刻警惕心梗風險。

    （3）孤立性后壁心肌梗死：對于由回旋支病變造成的前壁基底部梗死，心電圖最顯著的表現是局限V1——V3導聯的ST段抬高；此時，如果加做后壁導聯，可能會發(fā)現V7——V9導聯ST段抬高≥0.05 mV（在40歲以下男性中需≥0.1 mV），提示后壁心肌梗死。